400 likes | 816 Views
Ischemia acută. Extremă urgenţă medico-chirurgicală ! Intervalul “de aur”= 4-6 ore de la debut Frecvenţă în creştere (odată cu creşterea speranţei de viaţă). Ischemia mezenterică acută. Mortalitate 59-93% (Schwartz 200 5 ) Interval debut-internare - crescut
E N D
Ischemia acută • Extremă urgenţă medico-chirurgicală ! • Intervalul “de aur”= 4-6 ore de la debut • Frecvenţă în creştere (odată cu creşterea speranţei de viaţă)
Ischemia mezenterică acută • Mortalitate 59-93% (Schwartz 2005) • Interval debut-internare - crescut • Diagnostic incert = timp pierdut =>infarct entero-mezenteric constituit +/- peritonită +/- şoc/MOF IMPUNE Sesizarea urgenţei majore Diagnostic rapid, fără explorări inutile Atitudine terapeutică agresivă Participarea chirurgului vascular ATENŢIE ! Coexistenţa altor leziuni ischemice acute • Tromboza – IMA • Embolii distale (membre / cerebrale) Vârsta, tare organice
Caracteristicile anatomo-funcţionale ale sistemului arterial intestinal • Circulaţia viscerală – 10-20% din DC (500-1000ml/min) • Capacitatea de mărire a fluxului post ingestie alimentară • 75% din flux dirijat la nivelul mucoasei • Circulaţie colaterală bogată capacitate compensatorieantero şi retro-gradă • Ischemia cronică devine simptomatică atunci când două sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezintă stenoze severe Circulaţia colaterală a intestinului(J. D.Beard 1998)
Ischemia acută entero-mezenterică • 50% din cazurile de ischemie intestinală • 0,1% din totalul internărilor CAUZE
Embolia AMS(“bolnav cardiopat”) • 50% din cazuri • Origine – cardiacă – antecedente – arterială (aortă) – embolie arterio-arterială (complicaţie a plăcilor de aterom) • Localizare frecventă – distal de originea arterei colice medii prognostic favorabil • Raport F/B = 2/1 • Vârsta medie – 70 de ani
Număr mic de celule musculare netede Înveliş subţire PERICOL Conţinut bogat în macrofage Nucleu lipidic mare Tromboza AMS (“bolnav vasculopat”) • Cauza principală – ATEROSCLEROZA • Complicaţiile evolutive ale plăcii de aterom (stenoză – ulceraţie – tromboză) • Andecedente – angor abdominal – boală aorto-iliacă ATENŢIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plăcii (Schwarz 2005) • Caracteristici: – obstrucţie la originea AMS – ischemie extensivă – stenoze la nivelul altor axe vasculare – colaterale dilatate – manifestări clinice lent progresive
Ischemia acută non-ocluzivă • Scăderea DC în teritoriul splahnic • Insuficienţă cardiacă congestivă • Aritmii • Infarctul miocardic + insuficienţă ventriculară stângă • Şocul septic • Traumatisme + hipotensiune • Arsuri şocogene (întinse) • Hipovolemia de orice cauză • Utilizarea drogurilor inotrope (în special digitala) • Insuficienţa aortică • Diagnostic dificil – mascat de starea critică generatoare
Ischemia acută iatrogenă • Cauze: • Procedee de radiologie intervenţională • Ligaturi inadvertente • Tratamentul anevrismelor aortei abdominale cu ligatura AMI – ischemie colon stâng • Frecvenţa 2% (0,2 – 10%) • Mortalitate 10%
Ischemia colicădupă reconstrucţie aortică – clasificare şi evoluţie
rar Tromboza venoasă mezenterică(infarctul venos) • Cauză rară • Localizare vena mezenterică superioară (95%) vene mezenterice proximale vena portă • Etiologie • Primară – necunoscută 1/3 din cazuri • Secundară • Laparoscopie diagnostică – poate identifica tromoza venoasă în stadiul incipient • Mortalitate mai mică decât în ischemia arterială – 10-30%
Consecinţele ischemiei acute intestino-mezenterice • Mucoasa – cea mai sensibilă la ischemie • La 10 minute – modificări celulare ultrastructurale 30 minute – leziuni histologice – necroză 3 ore – necroza mucoasei 6 ore – infarct intestinal constituit Ischemie intestinală la 2 ore Ischemie intestinală la 24 ore
ISCHEMIE ACUTĂ Hipoxie gravă Leziuni parietale – musculare Leziunea mucoasei PRECOCE Hipermotilitate (iniţial) • Necroză hemoragie • Pierderea rolului de barieră activă • Epuizare • Pareză • Distensie • Edem • Infiltrat inflamator • Translocaţie • Germeni • Endotoxine • citokine Necroză (microperforaţii) Sepsis sever Peritonită MOF Leziuni microcirculatorii Pierderea integrităţii, permeabilităţii capilare Exudat – intraparietal – intraluminal – intraperitoneal
Revascularizarea tardivă Sindrom de reperfuzie (Radicali de oxigen: origine • Acizi graşi liberi • Xantină • Activitatea PMN) Efect toxic direct Răspuns inflamator (local, general) Agravarea necrozelor ischemice
Manifestări clinice ATENŢIE la – manifestările clinice precoce – contextul antecedentelor patologice şi vârstei • Durere– violentă – difuză, colicativă – periombilicală (epigastrică, suprapubiană, hipocondrul drept) • Vărsături abundente • Diaree explozivă • Semne fizice – absente sau modest exprimate (moderată sensibilitate difuză, distensie, zgomote intestinale prezente) • Distensie • Semne de iritaţie peritoneală – peritonism • Semnele peritonitei • Scaune sangvinolente • Absenţa zgomotelor peristaltice • Stare generală profund alterată - şoc PRECOCE TARDIV
Date de laborator • Leucocitoza (75% din cazuri) • Acidoză • Amilazemie • LDH
Imagistică Arteriografia (aortografie, arteriografie selectivă AMS – biplană) • Test diagnostic de elecţie • Efectuată de urgenţă în momentul suspiciunii de diagnostic • Sensibilitate – 75-100% • Specificitate – 100% Riscul angiografiei efectuate la cea mai mică suspiciune de debut a ischemiei acute este minor în comparaţie cu riscul întârzierii diagnosticului Prezenţa semnelor clinice de peritonită – impun laparotomia ! Arteră cu meandre (ischemie preexistentă) Embolie acută la un pacient cu boală aorto-iliacă
Radiografie abdominală simplă • Diagnostic prezumtiv în 20-30% din cazuri • Semne nespecifice • Precoce – Absenţa gazului în intestin • Tardiv – Distensia gazoasă – Nivele hidroaerice – Aer intramural şi în sistemul venos portal – Pneumoperitoneul (în perforaţie) Gaz în peretele colonic
Computer tomografia • Sensibilitate • – 64-82% • – 90% în diagnosticul trombozei venoase • Nespecifică în ischemia non-ocluzivă Gaz prezent în sistemul portal Tromboza AMS (nu se opacifiază) Pneumatizare intestinală întinsă
Ecografia Doppler (ex. Duplex) • Neinvaziv • Valoros în aprecierea leziunilor arteriale din ischemia cronică şi în tromboza venoasă mezenterică RMN Experienţă limitată în ischemia acută mezenterică
Tratament Atitudinea agresivă pe plan diagnostic şi terapeutic poate determina reducerea mortalităţii
Embolie AMS Tromboză AMS +/- TPN • RESUSCITARE RAPIDĂ • Anticoagulant – heparină • Antibioterapie • Analgezie Radiologie intervenţională Angioplastie+stent(Bertran) • LAPAROTOMIE • Explorare • Axe vasculare • Viabilitate intestinală (fluoresceină, Doppler intraoperator Dg. precoce Dg. precoce REVASCULARIZARE REVASCULARIZARE Dg. tardiv Dg. tardiv TEA By-pass (agrefon venos – preferat datorită rezistenţei la infecţie) -Ao-mezenteric (Ao supraceliacă) -ilio-mezenteric Embolectomie (sonda Fogarty) Enterectomie +/- intestin scurt +/- Enterectomie +/- Enterectomie Second-look (24-48 ore) +/- Rezecţie iterativă Second-look (24-48 ore) +/- Rezecţie iterativă ~ Transplant
– TratamentIschemia acută non-ocluzivă • Tratamentul factorului declanşant • Glucagon 2-4mg/h i.v. • Infuzie loco-regională / via cateterism selectiv AMS • Heparină Răspuns + Urmărire Laparotomie
TratamentTromboza venoasă mezenterică • Heparină • Laparotomie +/- enterectomii • Şunturi porto-sistemice
Sindromul de intestin scurt • < 200cm • Clinic • Diaree • Deshidratare • Malnutriţie • Rezecţia a 50% din intestinul subţire – bine tolerată • Tratament • Medical: TPN • Chirurgical: non-transplant transplant: 100/an USA