Divertículos del Cólon Congreso Médico Nacional

1. Divertículos del Cólon Congreso Médico Nacional Dr Pablo Alvarado Dávila Unidad de Cirugía Colorrectal-Hospital México

2. Divertículos del Cólon Patología médica funcional con complicaciones orgánicas quirúrgicas

3. PATOGENESIS • Protrusiónsacular • Pseudodivertículos(pulsión) • Segmentaciónexagerada-contracción muscular

4. Divertículos del Cólon • Prevalenciadifícil de determinar. ¾ Asintomáticos • Incertidumbre en el manejo

5. 20-60% Población • Enf. de paísesdesarrollados (Denis Burkitt)

6. Problemasanitario de primer orden • 75% Diverticulosis • 16% Requierenalgúntratamiento • 10-25% Diverticulitis • 60% de todaslas peritonitis • 10-20% Diverticulitis requierencirugía • Alta morbilidad • Alto % de estomaspermanentes

7. CLASIFICACIÓN • Diverticulosis asintomática- sintomática • Diverticulitis agudacomplicada-no complicada • Enfermedad diverticular crónicasintomática

8. QUE CRITERIOS HAY VIGENTES EN SU MANEJO? • HistoriaclínicacompletaDiagnósticocorrecto • ExámenfísicodetalladoExtensión de proceso inflamatorio Complicaciones Instaurarttoambulatorio Ingresohospitalario-Cirugía de urgencia

9. Pruebasútiles Rayos X • Inespecífico • Insuf. Información • Supino-Carecesensibilidad (Anh,SH.Radiology.2002) Enema con contraste • Buena herramienta-Deshuso(componenteextraparietalimportante en estadificación) • Sensibilidad 62-94%,estudios retrospectivos (Wong,W.D.,Wexner,S.D.Dis Colon Rectum.2000)

10. Pruebasútiles Ecografía • Barato,accesible,sinefectossecundarios • Util en mujeres-Dxalternativos • Operadordependiente • Sensibilidad 91%-Especificidad media 98%,en estudiosretrospectivos Podríaser,ante la falta de TAC,laprimeraprueba en pacientes con sospecha de diverticulitis.

11. Pruebasútiles • TAC es la pruebamáseficazparadiagnóstico y estadificación de enf. diverticular. Añadetratamiento y tiene valor pronóstico de recaídas y de respuesta a tratamiento. Ambrosetti,P .Eur Radiol.2002 Nivel de evidencia 2; Janes,S.BMJ.2006;332:271-275 grado de recomendación B • RMN Tiempo de realizaciónprolongado Falta de colaboración de pacientes graves Falta de identificación de airelibre

12. Manejomédico y quirúrgico • Tratamientoambulatorio.Cuando? 80% Diverticulitis agudaresponden a ttoconservador(flemón-reacciónmesentérica regional) DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CORRECTO DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN(TAC) ABSESOS PERICOLICO< 2CM TOLERANCIA ORAL COLABORACIÓN DEL PTE Y ENTORNO NO COMORBILIDADES Mizuki,A,etal.AlimentPharmacol Ther.2005;21:889-897

13. FASE AGUDA • Restricción de alimentos y agua • Recomendardietabaja en residuos • Restringirdieta y permitirsólolíquidosclaros No hay evidenciaquesoporteninguno de esos regímenes. Marvin L. Corman.Corman´s Colon and Rectal Surgery.Sixth Ed.2013

14. TERAPIAS MÉDICAS EMERGENTESCuáles son susefectos en la diverticulitis no complicada? META: Disminuirinflamaciónaguda Prevenirrecurrencia Manejo de sxcrónicos

15. FIBRA • Algunaevidencia de su factor protector paraprevenir el desarrollo de diverticulosis y ha sidotradicionalsuusoparaprevención de diverticulitis. No claroquemejoresíntomas.BMJ 2011;343:d4131. Nivelevidencia 4-Recomendación D Las recomendaciones de ingesta de dietarica en fibraestanbasadas en niveles de evidenciainconsistentes,paraprevención de recurrencias. Unlu et al.Int J Colorectal Dis.2012;27(4):419-427 Arden M. Morris,MD.JAMA.2014;311(3):287-297

16. Fibra - Rifaximina • Ciertoefectosintomáticopero no ha demostrado un efectopreventivosobrebrote de diverticulitis. Biondo.Colorectal Disease,2012 Papi,C et al.AlimentPharmacol Ther.1995 Latella,G et al.Int J Colorectal Dis.2003 Antiinflamatorios Aminosalicilatostienenamplioespectroantiinflamatorio e interfieren en la interacción de bacteriasintestinales con célulasepiteliales.

17. Mesalazina Estudiocomparativomesalazinavsrifaximina,demostróreducciónsignificativa de síntomasdespués de 6-12 meses de terapia con mesalazina.Comparato G. et al.Dig Dis Sci.2007;52(11):2934-2941 Comparación no randomizada de rifaximina-mesalazinavsrifaximinasola,demostró 3% de recurrencia en grupo de terapiacombinada contra un 13 % con terapia de rifaximina sola. Tursi A, et al. Dig Liver Dis.2002 La respuesta al tto con mesalazinarefuerza la idea de que la enf. diverticular esunaenfermadadinflamatoriacrónica del intestino y que la diverticulitis recidivantepudieraserque se controlealterando la respuestainflamatoria. Faltanestudios y no evidenciasuficiente en la actualidad. Biondo,Colorectal Disease,2012.

18. TERAPIA ANTIBIOTICA

19. TERAPIA ANTIBIOTICA Progresivareducción de suuso, en el manejo de diverticulitis aguda no complicada..Estudiosprospectivosrandomizados,nohanmostradoventajas de antibióticos I.V. sobreorales. Arden M. Morris,MD et al.JAMA.2014 A pesar de lasguíaspublicadas,losmejoresdatosdisponibles no soportan el uso de antibióticos, y estostampocotienenefecto en lascomplicaciones,necesidad de cirugía,orangos de recurrencia.

20. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO Cirugíaelectiva?, cuandorealizar? • Clasificar-Estadificar(utilizarmismolenguaje) • ExcluirCCR,colitisinflamatorias,cólon irritable • No curativa: 30% persiste, 10% recurre • Control de síntomas: No gran evidencia Complic. crónicas(estenosis,fístulas,sangrado) • Preventiva: Individualizado-Tendenciaconservadora

21. Basados en estudios de Parks del año 1969 y Farmakis 1994Guíasclínicas de lasprincipalesasociacionesinternacionles de coloproctologíarecomiendan:Realizarcirugíaelectivadespués de dos episodios de diverticulitis no complicada o tras un episodio en pacientesjóvenes.Con cadanuevoepisodio,lospacientesrespondenmenos a ttomédico(70-80% tras primer ataque y sólo 6% tras el tercero),y lascomplicaciones son másfrecuentes. CUESTIONADO EN RECIENTES PUBLICACIONES GUÍAS DE ASCRS 2006: DEBE INDIVIDUALIZARSE

22. En ocasiones, la cirugía no es el final de la enfermedad Entre 27-33% tienensíntomaspersistentes y 1-10% presentannuevosepisodios de diverticulitis. Janes,S et al.Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg. 2005 Las recurrenciascomplicadasdespués de recuperarse de un episodio de diverticulitis no complicada,ocurre en menos 5% de pacientesmanejados sin cirugía. Shaikh S et al.Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid diverticulitis.Br J Surg.2007. EglintonT,Nguyen T et al. Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2010.

23. La ocurrencia de múltiplessubsecuentesepisodios no aumenta el riesgo de complicacionesmayores de diverticulitis. Arden M. Morris,etal.SigmoidDiverticulitis.A Systematic Review.JAMA.20145-25% de pacientespostoperadostienensíntomasabdominalesrecurrentes o no resueltos. Binda GA et al. Multicentreobservacional study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg. 2012El riesgo de futuracirugía de emergencia en pacientes con diverticulitis no complicadaes de aproximadamente 4-7%.Arden M. Morris et al. JAMA. 2014

24. En cifrasglobales,sólo un 5.5% de pacientesjóvenes,que se recuperaron de un episodio no complicado de diverticulitis requerióunacolectomíadurante un seguimiento de 14 años.Salem,L et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg.2004.La historia natural en pacientesjóvenes no estásuficientementeaclarada,yaque no se ha demostradoque los jóvenestengan un mayor riesgo de complicaciones o de ataquesrecidivantes. Estudiosrecientes no hanconfirmadoque en ellos la enfermedad sea másagresiva. Hay muypocaevidenciaqueapoye la reseccióntras el primer episodio.Biondo,S et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg. 2002.Regenbogen SE et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century. A systematic review. JAMA Surg.2014

25. CONCLUSIONES Estudios en relación a enfermedad diverticular presentanlimitaciones,asociado a bajosniveles de evidencia,muchos de ellosretrospectivos,observacionales,cortosperíodos de seguimiento,quelimitansuinterpretación. Son necesariosestudiosprospectivos de tratamientosemergentesparamejorar el manejo de la enfermedad diverticular. El manejosiguesiendocontroversial,pero,datosrecientessugieren la reducción de intervencionesquirúrgicas,parapacientes con diverticulitis no complicada y recurrente.

26. Muchas Gracias Dr Pablo Alvarado Dávila