José Salomão Schwartzman

1. José Salomão Schwartzman

2. convulsões na criança conduta José Salomão Schwartzman Universidade Presbiteriana Mackenzie Curso de Pós-graduação José Salomão Schwartzman

3. primeira crise convulsiva • foi realmente uma convulsão? • foi realmente a primeira? • presença de fatores de risco para outra crise? • alterações eletrencefalográficas? • anormalidades no exame neurológico? • alterações estruturais (por exames)? • irmãos com convulsões? • quais os riscos de não tratar? • quais os riscos do tratamento? modificado de Dulac e Leppik (1997) José Salomão Schwartzman

4. crises epilépticas eventos não epilépticos eventos paroxísticos origem fisiológica origem psicogênica José Salomão Schwartzman

5. eventos não epilépticos em criançasque podem ser confundidos com crises convulsivas • crises parciais complexas • terror noturno • sonambulismo • crises tônicas • discinesias paroxísticas • torcicolo paroxístico • crises atônicas • perda de fôlego • síncope • crises mioclônicas • tremores • spasmusnutans José Salomão Schwartzman

6. eventos não epilépticos em crianças • crises de perda de fôlego (síncope cianótica) • fatores precipitantes presentes • choro, apnéia e perda da consciência • podem ocorrer rigidez e movimentos clônicos • síncope pálida (vagotonia) • ocorre com assistolias transitórias devidas a um reflexo cardio-inibitório sensível • os fatores desencadeantes estão, em geral, ausentes José Salomão Schwartzman

7. eventos não epilépticos em crianças • spasmus nutans • nistagmo, episódios de queda da cabeça e torcicolo • podem ter caráter paroxístico • ocorrem entre 4 meses e um ano de idade • não há perda de consciência • o EEG é normal • remissão ocorre em 1/2 anos após o início José Salomão Schwartzman

8. eventos não epilépticos em crianças • vertigem paroxística benigna • ocorre entre 1 e 3 anos de idade • surge de forma súbita • instabilidade da marcha e vertigens • pacientes mostram-se assustados • pode haver palidez, sudorese e vômitos • duração dos episódios é curta • remissão ocorre após 4 – 5 anos de idade José Salomão Schwartzman

9. eventos não epilépticos em crianças • mioclonia benigna da infância • início entre 3 e 9 meses • crises tônicas ou mioclônicas envolvendo, principalmente, a musculatura axial • episódios ocorrem em salvas ao despertar • evolução, em geral benigna • desaparecem por volta dos 2 anos de idade • desenvolvimento normal • EEG normal José Salomão Schwartzman

10. eventos não epilépticos em crianças • refluxo gastroesofágico • pode se acompanhar de crises de rigidez muscular • relação com alimentação • história de vômitos e regurgitação freqüentes • podem ocorrer infecções pulmonares de repetição por aspiração • síndrome de Sandifer José Salomão Schwartzman

11. eventos não epilépticos em crianças • tremores ou arrepios • podem ser observados entre 8 meses e 12 anos de idade • ocorrem conjuntamente com flexão da cabeça e tronco • tremores têm freqüência entre 7 e 12 Hz, são breves porem numerosos durante o dia • não ocorrem durante o sono • desenvolvimento normal bem como o EEG José Salomão Schwartzman

12. primeira crise convulsiva • convulsões isoladas são comuns • cerca de 9% da população geral tem ao menos uma crise convulsiva durante a vida • 1/3 destas pessoas apresentará epilepsia • a decisão de iniciar o tratamento com alguma medicação anticonvulsivante não é simples e deverá levar em conta a relação custo/benefício (benefícios x efeitos colaterais) • qual droga? • por quanto tempo? José Salomão Schwartzman

13. classificação internacional das crises convulsivas • crises parciais • parciais simples • com sinais motores • com sinais somatosensoriais • com sintomas autonômicos • com sintomas psíquicos • parciais complexas • parciais simples seguidas por comprometimento da consciência • com comprometimento da consciência desde o início • parciais evoluindo para generalizadas secundárias • parcial simples evoluindo para generalizada • parcial complexa evoluindo para generalizada • parciais simples evoluindo par parciais complexas evoluindo para generalizadas José Salomão Schwartzman

14. classificação internacional das crises convulsivas • crises generalizadas • crises de ausência • típicas • atípicas • crises mioclônicas • crises tônicas • crises tônico-clônicas • crises atônicas • crises não classificáveis José Salomão Schwartzman

15. classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989 • epilepsias primárias (idiopáticas) • epilepsias secundárias (sintomáticas) • condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório José Salomão Schwartzman

16. classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989 • epilepsias primárias (idiopáticas) • sem lesões estruturais (genéticas, benignas) • com crises generalizadas • ausências simples • epilepsia juvenil com crises de ausências • várias crises generalizadas tônico-clônicas • epilepsia mioclônica juvenil • crises neonatais benignas • com crises parciais (focais) • epilepsia Rolândica (espículas centro-temporais) • epilepsia infantil com espículas occipitais José Salomão Schwartzman

17. classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989 • epilepsias secundárias (sintomáticas) • com lesões anatômicas ou alt. bioquímicas • com crises generalizadas • espasmos infantis • síndrome de Lennox-Gastaut • com crises parciais (focais) • epilepsia do lobo temporal (psicomotora) • devidas à heterotopias, polimicrogiria etc • devidas à gliose focal pós-asfixia José Salomão Schwartzman

18. classificação das crises convulsivasmod. de Engel, 1989 • condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório • com crises generalizadas • convulsões febrís • crises por alterações metabólicas e tóxicas • muitas das crises tônico-clônicas isoladas • crises pós traumáticas precoces • com crises parciais (focais) • crises parciais que ocorrem por sobreposição a uma lesão cerebral pré-existente não epileptogênica: traumatismo craniano, hipernatremia, hipoglicemia etc José Salomão Schwartzman

19. crises convulsivas: riscos • morte súbita • epilepsia idiopática: risco igual ao da população geral • epilepsia sintomática: risco é 50 vezes maior do que o da população normal • lesões corporais • lesões cerebrais • prejuízos psico-sociais • suicídio José Salomão Schwartzman

20. crises convulsivasconsequências da recorrência • lesões físicas • estado de mal epiléptico • constrangimento • restrições para dirigir veículos automotores • restrições quanto a atividades/profissões • rótulo de epiléptico • superproteção parenteral José Salomão Schwartzman

21. crises convulsivasriscos da medicação (DAE) • psico-sociais • problemas com relação uso da medicação • rótulo de doente crônico • efeitos adversos • idiossincráticos • toxicidade sistêmica • toxicidade comportamental • efeitos cognitivos • teratogenicidade • custo • acompanhamento médico • monitoração dos níveis séricos • outros exames laboratoriais • medicação José Salomão Schwartzman

22. primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE • definitivamente • com lesões estruturais • tumores cerebrais • malformações artério venosas • infecções: abscesso, encefalite por herpes • sem lesões estruturais • história de crises em irmãos • EEG de tipo epiléptico • crises sintomáticas anteriores • história de lesões cerebrais, AVC, infecção do SNC, prévio trauma craniano significativo • início com status epilepticus José Salomão Schwartzman

23. primeira crise convulsivaquando iniciar tratamento çom DAE • possivelmente • crise não provocada sem nenhum dos riscos mencionados acima • possivelmente não • abstinência de álcool • uso de drogas • crise na vigência de doença aguda (desidratação, hipoglicemia etc) • convulsão imediatamente após TCE • síndromes epilépticas benignas • convulsão provocada por extrema privação de sono modificado de Dulac e Leppik, 1997 José Salomão Schwartzman

24. risco de recorrência • em crianças, o risco de recorrência depende do tipo de crise, alterações EEGráficas e etiologia • crises parciais complexas ou generalizadas secundárias, de etiologia indeterminada, têm um risco de recorrência de 65%; a presença de alterações no EEG não altera o risco de forma significativa (66% x 57%) • crises de etiologia indeterminada com EEG normal têm um risco de recorrência de 30% a 60% durante três anos; a maioria das crises recorrentes ocorrem dentro do primeiro ano após a primeira José Salomão Schwartzman

25. risco de recorrência • crises convulsivas idiopáticas com EEGs alterados têm um risco de recorrência de 60%; este valor é o mesmo nos casos em que as espículas são generalizadas ou focais (58% x 61%) • uma crise inicial com espículas rolândicas tem um risco de recorrência de 85% no primeiro ano (Hamada et al., 1994) mas 74% dos pacientes têm raras crises e estas são, em geral, parciais simples José Salomão Schwartzman

26. risco de recorrência • o uso do EEG para estimar o risco de recorrência de crises convulsivas vale para crianças e adolescentes com convulsões generalizadas tônico-clônicas mas não para lactentes • a maioria dos pacientes que apresentam quadros epilépticos severos iniciando-se no primeiro ano de vida podem apresentar EEGs inter-críticos normais durante os dois ou três primeiros anos da condição José Salomão Schwartzman

27. risco de recorrência • nos pacientes sem fatores de risco, a probabilidade de uma segunda crise é menor do que 10% no primeiro ano e 20% até o final do segundo ano após a crise inicial • nestes pacientes, a instituição do tratamento depende de uma série de fatores particulares José Salomão Schwartzman

28. drogas anti-epilépticas • monoterapia • drogas de primeira escolha manutençãon. séricos • carbamazepina 15-20mg/kg/d 4-12g/m • clonazepam 0,1-0,2mg/kg/d 0,01-0,07 • etossuximida 15-40mg/kg/d 40-100 • fenobarbital 3-8mg/kg/d 15-40 • fenitoína 5-15mg/kg/d 10-20 • primidona 12-25mg/kg/d 5-12 • ác. valpróico 15-60mg/kg/d 50-100 José Salomão Schwartzman

29. drogas anti-epilépticas • acetazolamida • felbamato • gabapentina • lamotrigina • oxcarbazepina • tiagabina • topimarato • vigabatrina • zonisamida José Salomão Schwartzman

30. drogas possivelmente convulsígenas • anti-colinesterásicas (Muricalm, Tacrinal, Prostigmine) • anti-histamínicas • contrastes aquosos iodados • baclofen (Lioresal) • beta bloqueadores • cefalosporina • clorambucil (Leukeran) • ciclosporina José Salomão Schwartzman

31. drogas possivelmente convulsígenas • ergonovina (Ergotrate) • ácido fólico • imipenem (Tienam): antibiótico sistêmico • isoniasida • lindano (Nedax, Prurirat): escabiose • anestésicos locais (lidocaína, procaína) • ácido mefenâmico (Ponstan) • metrotexato José Salomão Schwartzman

32. drogas possivelmente convulsígenas • analgésicos narcóticos • oxitocina • penicilina (em altas doses) • agentes simpatomiméticos (Tofranil, Teldafen, Zaditen, Revenil, Privina, Notuss, Descon, Clorpropamida) • diclofenato potássico (Cataflam) • metoclopramida (Plasil) • teofilina (Teofilina, Alergo Filinal, Filinasma) José Salomão Schwartzman

33. José Salomão Schwartzman