Hur kan vi förstå och hantera dissociation

1. Hur kan vi förstå och hantera dissociation Föreläsning med Marianne Stahlheuer Leg Psykolog, Leg Psykoterapeut, Cert ifierad EMDR Aktiv Psykoterapi Marianne Stahlheuer AB ISIS höstsymposium Fredagen den 19 oktober 2012

2. Normal dissociation • Dagdrömmeri – hjärnans utflyker under tråkiga möten • Göra saker med ”autopilot”- bilkörning • Absorption - Vara ”inne i ” en film • Kreativitet, problemlösning • självhypnos

3. Dissociation • Känslomässig bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons • Förändrad uppmärksamhet på omgivningen ”leva som i en dimma” • Derealisation. Försvagad eller förvrängd uppfattning av verkligheten • Depersonalisering. Försvagat, förvrängt eller förlust av det egna personlighetsmedvetandet • Dissociativ amnesi. Oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen

4. Traumaspektrat • Akut stressyndrom • PTSD • Komplex PTSD • DDNOS dissociative disorders not otherwisespecified • DID DissociativeIdentity Disorder • Borderline tillstånd, somatiseringssyndrom, ångest och många andra diagnoser döljer ofta en traumatisk bakgrund, bara frågan ställs…

5. Anknytning • John Bowlby (1907-1990)myntade begreppet Attachment – anknytning, som blev grunden till anknytningsteorin • Vi skapar olika anknytningsmönster, beroende på hur väl vuxenvärlden lyckas skydda och ge trygghet åt barnet. ”Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag” • En gynnsam start i livet skapar en trygg anknytning

6. Desorganiserad anknytning • Om föräldern är skrämmande för barnet blir föräldern källan till rädsla. Om den som ska ge skydd och tröst istället är orsak till rädsla och skräck blir barnets anknytning kaotisk eller desorganiserad. • Barnets hjärna får samtidiga signaler om att ta sig i säkerhet från källan till fara, dvs föräldern, samtidigt som en annan del av hjärnan skapar impulsen att söka skydd hos samma förälder. Barnet börjar då fragmentera/ splittra informationen från de egna systemen - upplevelsen av sig själv.

7. Psykiskt trauma • Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undvikas eller hanteras av individens tillgängliga resurser. • Även känslomässig försummelse ger upphov till traumatisering. • Komplex traumatisering ger upphov till en skamskada, undvikande av skam. Sätt att göra det är att dra sig undan, attackera sig själv eller attackera andra. Skam över att inte känna sig älskad och skyddad, skam över att inte ha blivit väl omhändertagen, skam över att inte kunna ty sig till andra och skam över att man inte kan ta hand om sig själv.

8. Psykiskt trauma 2 • Den mest djupgående skammen är att bli utsatt för förakt och äckel. Ett förnedrat barn uppfattar sig själv som föraktligt och äckligt. Skammen blir en skam över att finnas till. Man börjar förstå att känslomässig försummelse och utsatthet för förakt och äckel är lika farligt för det växande barnet som våld och sexuella övergrepp. • Personer med dissociativa störningar befinner sig i transtillstånd. Det finns ett engagemang i förhållande till den inre upplevelsevärlden.

9. Trauma typ-I • Avgränsad psykisk traumatisering. Enstaka trauman såsom bilolycka, svår brännskada, misshandel, våldtäkt. Går under diagnos: • Akut stressyndrom (ASD) • Post traumatiskt stressyndrom (PTSD) • ASD - Normala reaktioner på onormala händelser. Symptomen starkast direkt efter händelsen. Klingar av inom fyra veckor. • PTSD - Onormala reaktioner på normala händelser. Symptomen klingar inte av sig själva utan kan tom öka över tid.

10. Trauma typ-II • Mer generaliserad psykisk traumatisering. Långvariga och upprepade trauman som tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp och/ eller en uppväxt med stor omsorgssvikt. Diagnosernakomplex PTSD, DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified). • Trauma typ-I övergår i trauma typ-II vid försvårande omständigheter som tex omsorgssvikt eller brist på adekat behandling. Tex långdragen asylprocess, bli missförstådd i vad man lider av, bli skuldbelagd istället för att få adekvat hjälp.

11. Symptom på dissociation • Diagnosmanualen DSM-IV: Amnesi, depersonalisation, derealisation, identitetsförvirring, identitetsväxling. • Psykosliknande tillstånd pgaflashbackupplevelser. • Känslomässig bedövning. Känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons. • Förändrad uppmärksamhet. Minskad uppmärksamhet på omgivningen. "leva som i en dimma”

12. Symptom 2 • Derealisation. Försvagad eller fövrängd uppfattning av verkligheten. • Depersonalisering. Försvagat, förvrängt eller förlust av det egna personlighetsmedvetandet. • Dissociativ amnesi. Oförmåga att minnas någon viktig del av en händelse. ”Tappa tid”

13. Toleransfönstret • Med toleransfönster menas den nivån av aktivitet i en människas centrala nervsystem som krävs för att hon ska vara vaken, vid medvetande, undersökande och relaterande!!!

14. Toleransfönstret 2 • Toleransfönstret - individens optimala anspänningszon. När personen befinner sig inom sitt toleransfönster är förmågan till socialt samspel och lärande aktiverad.

15. Toleransfönstret 3 • Hyper- arousal - tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och sympatikuspåslag, dvs kamp- och flyktbeteenden. Maniska försvar kan aktiveras, forcerade affekter och vrede aktiveras lätt. • Hypo-arousal - Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet och i sitt mest extrema fall nedsläckning och domning av personen, så kallad numbing. Tillståndet utmärks av skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet.

16. ANP och EP • ANP Apparently normal part of the personality - vardagspersonlighet • EP Emotional parts • Fight (slåss) • Flight (fly) • Numbing (spela död) • Freeze (stelna)

17. Mer om dissociation… • Förändring i upplevelse av självet, andra, tid eller plats. • Utanför kroppen tillstånd, nära-döden upplevelser, förändrad kroppsperception. • Kroppsligt återupplevande av trauman – leva i traumatid • Förvirringstillstånd

18. Dissociation forts… • Människor med dissociativa störningar känner sig ointegrerade och fragmenterade därför att de har minnen, känslor och beteenden som känns främmande och som att de inte tillhör dem. • De kan inte växla mellan olika tillstånd och reaktioner. Det är istället deras jagkänsla som förändras från situation till situation, så att de upplever att de inte tillhör en och samma person. • Dessa osammanhängande jagkänslor och svarsmönster kallas dissociativa delar av personligheten.

19. Strukturell dissociation • Dissociationsdiagnoserna definieras av amnesi (onormal glömska)och skiftande mellan de olika tillstånden. Det finns barriärer mellan de olika delarna som hindrar informationsutbyte mellan dem. • Tillståndet innebär en klyvning mellan olika aktionssystem hos personligheten med intrång från ett system till ett annat, med avsaknad av en integrerande funktion.

20. Känna igen dissociation • Personen verkar ”borta”, tycks inte höra dig • Ögonen ”rullar uppåt”/ blicken förändras/ snabba blinkningar /personen täcker ögonen • Kroppsspråket förändras helt, blir som en annan person • Rösten förändras, blir mörkare/ljusare, enklare/barnsligt språk • Personen kan inte längre känna kroppen eller delar av den • Plötsliga smärtor eller domningar • Svimningsanfall • Illamående

21. Att göra vid dissociation • Ta det lugnt! Dissociation är inte farligt och detta har hänt den här personen många gånger… • Sunt förnuft: vara närvarande, eventuellt mildra dissociationen, göra det bekvämt för personen, hindra personen från att skada sig själv • Låt dissociationen ha sin gång – det är inte ditt fel om du sade något som triggade personen • ”Känner du igen dig i det här rummet”, berätta vem du är. ”Du kan vara trygg här. Jag vill dig väl och kommer att se till att inget händer dig här”

22. Att göra vid dissociation – för professionella vårdgivare • Endast om du känner dig trygg med det och är förenligt med din yrkesroll kan du hjälpa personen att hålla sig kvar i nuet • ”Vet du hur gammal du är, vilket år det är?” Se på dina händer, de tillhör en x-åring…” • ”Hur känns det i kroppen?” • Kraftlöshet: ”Prova att spänn olika muskler, tryck fötterna i golvet • Känslolöshet: ”Känn på armstödet till stolen du sitter på, känn på tyget i din tröja, beskriv skillnaden” • Andas i fyrkant: ”Andas in, paus, andas ut, paus” • ”Vad behöver du för att kunna ta dig säkert härifrån?”

23. Att säga när personen ”kommer tillbaka” • ”Minns du vad vi pratade om nyss?” • Om inte – återberätta • Normalisera: ”det är vanligt att…” • Förklara det du vet…

24. (Oundvikliga) svårigheter för behandlaren… • Våra spegelneuron reagerar på det outhärdliga • Överväldigande känslor • Dissociation hos behandlaren… • Maktlöshet - värdelöshet • Misstro – Avvisande – Skuldbeläggande • Distansering - Fientlighet • Överidentifikation – Gränslöshet - Rollförvirring • Överdrivet ansvar för resultatet • Idealisering

25. Lösningar… • Tillräcklig kompetens hos behandlaren: Leg psykolog och/ eller leg psykoterapeut • Lär av patienten! • Läs mer om dissociation • Se till att få adekvat handledning!!!

26. Alterpersonligheter 1 • Värden – ”vardagspersonligheten” • Barn – olika åldrar, bär minnen, fångna i traumatid, triggas av skräck • Beskyddare – skyddar barnet, kontrollerar, försvarar förövare, missbrukar droger, förhindrar läkning, bestraffar barndelar/ värden, kan använda skräck som maktmedel för att skydda hemligheter, kan skada kroppen för att kontrollera

27. Alterpersonligheter 2 • Hjälpare – visdom, vet vad som händer, balanserar, tröstar, ”maskrosbarn” • ”Doers” – sköter skolan • Övriga – djur, känslor, änglar, demoner, utomjordiska varelser, roller

28. Fasspecifik behandling • Behandling av en dissociativ person utförs alltid av en legitimerad behandlare med traumakompetens: • Fas 1 - Stabilisering • Fas 2 - Bearbetning • Fas 3 - Integration

29. Fas 1 arbete • Syftar till att: • Bidra till att personen kan uppnå tillstånd där han/hon kan härbärgera sina egna reaktioner. • Erbjuda en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv via ökad självreglering och öka förmågan till vila och återhämtning. • Aktivera resurser och skapa nya inlärningssituationer. • Aktivera nyfikenhet och glädje.

30. Fas 1 arbete • Lugna och reglera. • Installera hopp om möjlig förändring. • Installera en brukbar relation. • Hjälpa personen att överkomma sin rädsla för inre upplevelser. • Ökad förmåga till vila/ återhämtning.

31. Fas 2 - bearbetning • Sakta ned tempot… • Sker beabetning för tidigt ökar risken för återtraumatisering och i samband med detta risken för ökning av dissociationssymptom. • Bearbetning - annat än att bara tala om traumana. Oftast krävs metoder som hypnos och EMDR. Målet med behandlingen kan se ut på olika sätt, men innefattar på olika sätt integrering av trauman och mellan olika alterpersonligheter.

32. Fas 3 - Integration • Integrering kan beskrivas som att organisera alla de olika delaspekterna av personligheten i en helhet som fungerar på ett sammanhängande sätt. • Vi föds med en strävan att integrera våra erfarenheter till en hel, sammanhängande livshistoria och en stabil känsla av vilka vi är. • Vår integrerande förmåga hjälper oss att skilja det förflutna från nuet och att hålla oss i nuet, även när vi minns vårt förflutna eller funderar över framtiden.

33. Integration 2 • Den hjälper oss att utveckla vår jagkänsla. • Ju säkrare och tryggare vår känslomässiga och fysiska omgivning är när vi växer upp, desto mer kan vi vidareutveckla och stärka denna integrerande förmåga. • Dissociation är när vår integrerande förmåga skadats allvarligt av upprepade trauman. Trauman i barndomen kan på djupet begränsa våra möjligheter att integrera våra upplevelser. Hjärnan och den integrerande förmåga är fortfarande under utveckling

34. Föreningar mm… • ISSTD International Society for the Study of Trauma and Dissociation www.isst-d.org • ESTD European Society for Trauma and Dissociation www.estd.org • Se www.hypnosterapi.nuutbildningarom dissociation med Suzette Boon, 2013-2014

35. Litteraturtips • Gerge, A: Psykoterapi vid dissociativa störningar • Gerge, A: Med empatin bevarad. Varför handledning är nödvändig. • Gerge, A: Empatitrött: att utveckla välmående i vård och omsorgsyrken. • Gerge, A: PTSD: En handbok för dig som drabbats av psykisk traumatisering som barn eller vuxen. • Herman, J.L: Trauma och tillfrisknande.

36. Citat • ”Whenever a child is abused, someone´seyes are closed.” (Davies & Frauley; Treating the Adult Survivor of ChildhoodsexualAbuse, 1994) • ”Bristande anknytning ger upphov till en förändrad arkitektur av CNS” Schore 2009

37. Tack för att jag fick dela er tid! Marianne Stahlheuer Leg Psykolog, Leg Psykoterapeut, Certifierad EMDR marianne@aktivpsykoterapi.com www.aktivpsykoterapi.com