La fièvre des métaux et autres fièvres par inhalation

1. La fièvre des métaux et autres fièvres par inhalation Nathalie Audubert Claire Danner Virginie De Poli JDV Reims 9, 10 et 11 mai

2. GENERALITES • Fièvre des métaux = Metal fume fever, fièvre des soudeurs, des fondeurs, des zingueurs, maladie des braseurs. • Syndrôme pseudo-grippal dû à l’inhalation des fumées de soudage et vapeurs d’oxydes métalliques (Antimoine, Cd, Cu, Et, Fe, Mg, Mn, Ni, Zn…) • Le plus souvent : oxyde de zinc et fumées de cuivre. • Fièvre des polymères : elle est rencontrée dans l’industrie des matières plastiques fluorées.

3. GENERALITES • Hypothèse immunotoxique commune : La dénaturation des protéines alvéolaires par de fortes concentrations d’oxydes métalliques induirait une activation directe non spécifique des macrophages à l’origine d’une libération de cytokines. • D’où une réaction hyperpyrétique générale et une réponse inflammatoire locale.

4. GENERALITES • Influence du type de soudage : selon le procédé utilisé (taille et composition du fil, de l’électrode et de l’enrobage) le niveau d’empoussiérement global peut être très élevé et atteindre plusieurs 10aines de mg/m3. • Le soudage TIG est le procédé le moins polluant. • Le soudage MIG et MAG sur acier inox produit les fumées les plus riches en Ni. • Le soudage MMA sur acier inox produit les fumées les plus riches en Cr6.

5. GENERALITES • VME des fumées de soudage et des fumées d’oxyde de fer = 5 mg/m3 • VME poussières = 10 mg/m3

6. La fièvre des métaux • Pathologie toxique aigue la + fréquentechez les soudeurs (chantiers navals). • Volontiers méconnue chez les soudeurs occasionnels car caractère bref et non spécifique. • Clinique : • Latence après exposition : 4 à 8 h., jusqu’à 24 h., le + souvent en fin de journée; • Dès la 1ère opération de soudage ou après plusieurs semaines ou mois de travail;

7. La fièvre des métaux • Clinique : • Apparition brutale d’une sensation de malaise général, avec asthénie, nausées, céphalées; • Puis hyperthermie 40- 41°, soif, frissons, myalgies diffuses; • Irritation ORL et trachéale constante (toux, oppression thoracique) et goût métallique dans la bouche; • Auscultation pulmonaire normale le +souvent; Rarement, crépitants fins aux bases.

8. La fièvre des métaux • Clinique : • Le tableau cède spontanément en quelques heures avec sueurs et polyurie. • Guérison dès le lendemain matin, avec asthénie résiduelle possible.

9. La fièvre des métaux • Examens complémentaires : • NFS : HLPN modérée, hyperéosinophilie; • Rx thorax, EFR, GDS normaux; • Dosages sanguins et urinaires des métaux sans intérêt.

10. La fièvre des métaux • Evolution : • La répétition des expositions induit une tolérance; « immunité acquise» fragile, disparaissant rapidement en cas d’éviction (‘’Fièvre du lundi’’). • Pas d’effet à long terme sur la fonction respiratoire. • Dans certains cas : manifestations + prolongées, plusieurs j. ou sem., évoquant une pneumopathie d’hypersensibilité (images radio interstitielles, ∑d obstructif, hypoxémie, baisse Dlco, lymphocytose ou éosinophilie dans le LBA). • Aucun cas de fibrose décrite.

11. La fièvre des métaux • Diagnostic différentiel des accidents aigus : • SubOAP lésionnel retardé; • Pneumopathie chimique aigue; • ∑d de Brooks; • Bronchospasme. • Le traitement est symptomatique.

12. La fièvre des polymères : Fièvre du Téflon® • L’inhalation de tétrafluoroéthylène monomère et/ou de produits de dégradation du PTFE mis en œuvre à chaud peut provoquer un ∑d pseudo-grippal, la « fièvre du Téflon® » (polymer fume fever). • Clinique et pathogénie proches de la fièvre des métaux. • Par contre, récidive constante en cas de réexposition. Pas de tolérance.

13. Fièvre du Téflon® • En cas d’exposition à des poussières de PTFE, fumer peut provoquer ces troubles par décomposition du polymère au contact de la cigarette incandescente. • Par contre, l’inhalation de produits de pyrolyse au-delà de 450°C (ac. Fluorhydrique, fluorure de carbonyle, perfluoroisobutylène..) entraîne surtout des signes irritatifs ORL et respiratoires, voire un OAP lésionnel retardé en cas d’exposition massive.

14. La fièvre des polymères :TMA flu • L’inhalation massive d’anhydride trimellitique entraîne un tableau pseudo -grippal retardé, +/- compliqué d’un ∑d hémolyse + hémorragie pulmonaire. • L’application de résines époxy durcies à l’anhydride trimellitique sur des surfaces chauffées provoque plusieurs h. ou j. après un malaise général fébrile avec myalgies, dyspnée toux et hémoptysie parfois sévères.

15. TMA flu • Rx thorax : infiltrats uni- ou bilatéraux; • EFR : ∑d restrictif + hypoxémie + baisse de Dlco; • NFS : anémie hémolytique régénérative; Test de Coombs négatif. • Pronostic vital parfois mis en jeu par SDRA (ventilation assistée) et anémie sévère (transfusion sanguine).

16. Cas clinique • Un homme de 55 ans se présente aux urgences vers 21 h. • Sensation de malaise général depuis 5 h.,asthénie, myalgies, fièvre, nausées et dyspnée. Pas d’ATCD médical. Non fumeur. • Il est plombier et il a soudé toute la journée au chalumeau pour déménager un réservoir.

17. Cas clinique • A l’examen : dysarthrie, FR 24/min., sat O2 94%, Fc 100/min., t 39°C. Le reste est normal. • GDS normaux. HLPN. Rx thorax normale. • Son fils qui a travaillé avec lui se présente simultanément : Malaise, nausées , vomissements, myalgies. Pas d’ATCD. Examen clinique et examens complémentaires normaux.

18. Cas clinique • Le diagnostic de fièvre des métaux est porté concernant le père. • Il est gardé en observation avec une O2 ttt nasale. • Le lendemain, disparition de tous les symptômes.

19. CONCLUSION • Même avec une prévention efficace et des VME considérées comme sans danger peuvent survenir des cas sporadiques de Fièvre des métaux. • Nécessité pour faire le diagnostic de bien connaître cette étiologie et d’avoir une anamnèse concordante. • Un diagnostic précoce peut permettre une prise en charge rapide et éliminer un syndrôme d’inhalation plus sérieux.