Az onkológia helyzete Magyarországon

1. Az onkológia helyzete Magyarországon Kásler Miklós M.D., Ph.D., DSc., dr.h.c., FRCS főigazgató tanszékvezető egyetemi tanár Országos Onkológiai Intézet

2. EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL) European Code against Cancer(Peter Boyle at al.: Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm Tartalom: - adatszolgáltatás - prevenció - egységes kutatás és oktatás - diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti tipizálás) - terápia (egyénre szabott terápia) - egységes ellátó rendszer (struktúra) Prioritás: • progresszivitási szintek • centrumok – hálózat: progresszivitás • akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység • komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás • „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség) • egységes betegellátás • alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás • oktatás 2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003 Európai Unió Bizottsága: • 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana) • 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás

3. Nemzeti RákkontrolProgramok (Kásler, Podmaniczky) Célok elérésének összehangolása Európában Genfi központ (WHO): Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler) IPRI Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység (Kásler) O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága): Lyoni IACR központ (WHO): • akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey) • tumorbank(Szentirmay) • oktatás (Kásler, Gődény) • irányelvek (Láng) Egységes európai kutatási rendszer (Komprehenzív felmérés) (12 albizottság) EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh) European AllianceagainstCancer:(tagországok miniszterei) Kormányzati elkötelezettség • general assembly (Kásler) • oktatás (Kásler, Gődény) • irányelvek (Polgár) • trial-ek(Láng) • prevenció (Ottó) • európai tumorbank(Szentirmay, Szőke) • genomika, hightech(Csuka)

4. MNREP Tartalma (WHO ajánlás): • primer prevenció • szekunder prevenció • korai diagnosztika • terápia • rehabilitáció • palliáció – hospice • oktatás • PR tevékenység • résztvevők • hazai onkológiai struktúra • indikátorok, monitorizálás

5. A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai „The previously described cancer control strategies may be far beyond the resources.” (Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines …, WHO Geneva 2005) Programtervezés: • a meglévő forrásokra • a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz) Forrásszükséglet: • epidemiológiai helyzet • gazdasági helyzet • ellátórendszer állapota Szcenáriók: • A – lowincome country (fejlődő) • B – mediumincome country (közepesen fejlett) • C – highincome country (fejlett)

6. Primer prevenció A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása Dohányzás:tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag • törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások) • népegészségügyi program Túlsúly:nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese • több gyümölcs, zöldség • kevesebb vörös vagy tartósított hús • kevesebb alkohol • táplálkozási szokások • étrend Fizikai aktivitás Foglalkozási – környezeti ártalmak:tüdő, hólyag, leukémia • fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás • kémiai: sok száz • biológiai • hepatitis B, C – vaccinatio? • HPV – vaccinatio • Helicobacterpylori • schistosomiasis Kutatás (IACR): • rákkeltő tényezők • hatásmechanizmus

7. Korai diagnosztikai lehetőségek a tumor növekedés mértéke szerint Prékancerózis Tünetet, panaszt nem okozó tumor Tumor diagnosztika Tumor valószínűség és/vagy veszélyeztetettség • megtekintés(bőr, nyálkahártyák) • scopia(bőr, nyálkahártyák) • citológia • szövettan • képalkotás • labor Korai kimutatás: Primer prevenció: Rizikó csoportok: • szűrés (populáció szintű) - emlő: mammográfia - cervix: citológia - colorectum: humán vér kimutatása a székletből • daganatok családi halmozódása • genetikai teszt (örökletes génhibák azonosítására) • daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás) • rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel (mutáció analízis) • korai diagnosztika (egyének vizsgálata) - onkodiagnosztikaklasszikus módszerei - genomikai módszerekkeringő tumorsejtek kimutatásaexfoliált sejtek genomikai azonosítása

8. Korai kimutatás Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrés Tünetek esetén: korai diagnózis Korai kimutatás: • eredményes kezelés lehetősége • eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg, gége, colon, rectum, bőr Szűrés: • ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas) • ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek) • ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak) • ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak) • ha a finanszírozás biztosított • lokalizáció: • emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr • neuroblastoma (Kanada) Korai diagnózis: • 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL • 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő Kutatási irányok: • új módszerek kidolgozása (új lokalizációk) • a meglévő módszerek tökéletesítése

9. Diagnosztika (IACR) Elvárás: Histologia: • klasszikus patológia • immunhisztokémia • molekuláris patológia • szövettani diagnózis • grading • staging • genomikai jellemzők • prognosztikai faktorok • receptor státusz • terápia megválasztása • terápia kontrollja • klinikai trialokmonitorizálása • új tumor klasszifikáció Képalkotás: • RTG • CT • MRI • ultrahang • scintigráfia • PET-CT Labor diagnosztika Metodika (MNRKP): • protokollokra javaslat • struktúrára javaslat • módszerekre (műszerekre) javaslat Kutatási irányok: • új módszerek kidolgozása • a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

10. Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP) • Morfológiai diagnózis • Citológia • Core biopsia • Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése) • Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immunhisztokémiaifenotípusa) • A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre? • Patológiai staging (pT, pN) • A tumor kiterjedése • A metastasis jelenléte, regionális eloszlása • Patológiai grading • A daganat differenciáltsága • A sejtmag atypia mértéke • Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszám • Egyéb patológiai prognosztikai faktorok • A reszekciós szélek épsége • A daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedés • A tumor erezettsége • Proliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometria • Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

11. A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP) • A patológiai diagnózis segítése • Génátrendeződés kimutatása (lymphomák, sarcomák) • Vírusok kimutatása • Prediktív faktorok • Ploidia(DNS cytometria, kromoszóma szám) • Klonalitás vizsgálat (lymphomák) • Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok) • Prognosztikai faktorok • Génexpressio • Szöveti microarray, mRNSmicroarray • Génamplifikáció(pl. emlőrák, neuroblastoma) • Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák) • Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF) • Célzott daganatellenes terápia • Emlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

12. Labordiagnosztika • Klasszikus módszerek • Biomarkerek Fogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből • proliferáció • gáttalan reprodukciós kapacitás • apoptosis • genetikai-genomikai stabilitás • angiogenesis • helyi-távoli inváziós kapacitás megítélése Technológia: molekuláris biológiai módszerek Kutatási irányok: „omics” • genomika: a genom változásai, variációi • transzszkriptomika: génexpresszió változásai • proteomika: a fehérjék változásai • metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

13. Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai algoritmusokban (MNRKP) KIMUTATÁS Rtg. UH, CT, MR DIAGNOSIS biopszia /vezérelt/ STAGING CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg Biopszia /UH/CT vezérelt TERÁPIA CT,MR, izotóp, PET/CT, UH, rtg HATÉKONYSÁGA KÖVETÉS UH, CT, MR, izotóp, Rtg. RELAPSUS RECIDIVA CT, UH, MR, izotóp, PET/CT RE-STAGING UH CT MR izotóp PET Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !

14. Molekuláris képalkotás (kutatás, gyakorlat) pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat Korszerű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározásacTNM pTNM, Th. hatékonyságának prognosztizálása, Th. hatástalanságának jelzése

15. DIAGNOSZTIKA AngiográfiaDG. indikációja beszűkült Vezérelt biopszia Átvilágítás alatt UH CT MR mammográfia TERÁPIA Stentelés Embolizálás Chemoperfusio Chemoembolisálás Lágyrészgócokablációja RFA, PEI, focuszált UH, cryo Drenázs biztosítása - tályog Intervenciós radiológia chemoperfusio

16. IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ Előzmények: • 1956 – kezdeményezés • 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap) • 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap) • 2000 – bluebooks(patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap, genetikai alap, expressziósalap, prediktív faktorok alap) Módszer: • konszenzus konferenciák (1999-2003) • Első hat kötet: 1999-2003 • További négy kötet: 2004-2005

17. IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

18. Konklúzió • Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer. • Választani: • bizonyítékok alapján, • terápia igénye szerint, • gazdaságosságot is figyelembe vévei. • Választás: multidiszciplináris együttműködés alapján hatékony. • Értékelés – komplex, interdiszciplináris • Több szakma feladata és felelőssége: onkológia, radiológia, nucleáris medicina diagnostic imaging, medical imaging

19. Terápia Cél: • curatív gyógyítás • prolongatio • életminőség javítása Metodika (MNRKP): • protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007) • struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP) • tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP) Komponensek: Struktúra: centrumok („criticalmass”: beteg, módszer, eszközpark) • sebészet • sugárterápia • kemoterápia • hormonterápia • immunterápia • célzott terápia „Since the cost of establishing and maintainingsuchfacilities is high, ...theyshould be concentratedinrelativelyfewplacesin a country toavoiddrainingresources.” (CeciliaSepulveda: Policies and managerialguidelines of nationalcancercontrolprogrammes, WHO Geneva 2005) Kutatási irányok: • a komponensek összehangolása és kivitelezése • új terápiás formák kidolgozása

20. A komplex kezelés egyik komponense 2. Radikalitás (“en block”) 2.1. Primer tumor 2.2. Áttétek(regionális, távoli) 3. Monoblockműtét 3.1. Lymphogenterjedés(elvezető nyirokutak és érintett reg. nyirokcsomók) 3.2. Őrszem nyirokcsomó 4. “No touch technique” 4.1. Műtétifeltárás (minimal invasiv surgery) 4.2. Műtétitechnika 4.3. Sebészieszközök 5. Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás, kimélés, helyreállítás 5.1. Neméletfontosszervek- kiegészítőterápia 5.2.Életfontosszervek- kiegészítőterápia • Feladat: centrumok része „criticalmass” AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI

21. A sugárterápia (MNRKP) • a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója • a környező ép szövetek maximális védelme Feladata, kutatási irányai Struktúrája: progresszivitási szintek szerint szervezett centrumok hálózata Formái: teleterápia, brachyterápia Besugárzó készülékek Kiegészítő berendezések: • Szimuláció (CT-vezérelt) • Multileafcollimator • Dosimetria • Besugárzás tervezés • IMRT, IGRT Feladat: - centrumok fejlesztése - „criticalmass” • betegszám • eszköz-műszerpark (gazdaságos befektetés és működés) • tapasztalat (képzett személyzet, minőség)

22. Kemoterápia • Cytostatikus • Biológiai válasz módosító(feltétel: mol. patológiai háttér) • Kutatási irányok:(betegágytól-betegágyig) • új gyógyszerek • új targetek • új kombinációk • Feladat: homogén alkalmazás feltételei

23. Rehabilitáció Cél: • családi, társadalmi visszailleszkedés • életminőség javítása Formái: • testi • fájdalom • műtéti • stoma • beszéd • mozgás • sugárterápia szövődményei • kemoterápia szövődményei • lelki • csoportos • egyéni Feladat: • struktúra kiépítése • szakemberek képzése

24. Palliatio Évek - évtizedek! Cél: életminőség megtartása vagy javítása • beteg • család Vonzatok: • szövődmények, fájdalom (WHO) • fizikai állapot • lelki állapot • szociális-társadalmi állapot Hospice • Terminális fázis Feladat: • struktúra kiépítése • szakemberek képzése

25. Terápia Feladatok: • komprehenzivitás • centrumok megerősítése és fejlesztése („criticalmass” – épületek, műszerek, módszerek, szakképzett személyzet) • egységes protokollok, minőségbiztosítás • onkológiai team • multidiszciplináris együttműködés • magyar onkológiai informatikai hálózat • akkreditáció, labellizáció, progresszivitás • finanszírozás

26. Az onkológiai team Összetétele: • onkológus • patológus • manuális szakember • sugárterapeuta Működése: • SzMSz alapján • dokumentáció • aláírás

27. Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása 1.1. A meglévő leletek értékelése 1.2. A meglévő leletek kiegészítése - kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?) - mi célból? (milyen információt hordoz?) - a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET CT, stb.) - milyen sorrendben? - hol? 2. A terápiás algoritmus meghatározása - szükséges terápiás komponensek meghatározása(sebész, sugár, gyógyszeres) - a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres) - a komponensek sorrendje - a komponensek kiszolgáltatásának időpontja - a komponensek kiszolgáltatásának helye

28. Az onkológiai team szerepe a betegellátásban 3. Terápia kontrollja:- mit? - hogyan? - mikor? - hol? 4. A rehabilitáció– palliatio 4.1. Testi: - fájdalom ellátása - műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok) - típusa - időpontja - stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer) - lymphoedema kezelés - nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis - kemoterápia szövődményeinek ellátása 4.2. Lelki:- típusa, módja 5. Feladat: törvények, szabályozás - kötelező - megszabott működési rend

29. Kutatás – CÉLOK (eu. bizottság részére) FeasibilityStudyforCoordination of National Cancer Research ActivitiesBackgroundDocument – P. Boyle, Lyon, 2004 • K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba • A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában • Prioritások és arányok meghatározása • A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit • Új technológiák azonnali bevezetése (translationalresearch) • Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítésKulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („criticalmass”) • Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás 8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

30. Oktatás 1. Törvények, rendeletek 2. Szakszemélyzet: • onkológus szaknővér (SE) • citológus szakasszisztens (OOI) • sugárterapeuta szakasszisztens (OOI) 3. Diplomások: graduális posztgraduális (társszakmák) • szakorvos (OOI, egyetemek) • PhD (OOI, egyetemek) • folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek) • orvos (egyetemek) • fizikus (ELTE) • biológus, biokémikus (egyetemek) 4. Tankönyvek: graduális • Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001 posztgraduális • Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 • Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011 5. Tanrend: • Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009) • Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009) 6. Cél: emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése 7. OECI: Education WG • alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet • panelek 8. Feladat: mennyiségi, minőségi növekedés

31. Organization of European Cancer Institutes, OECI [Brüsszel] Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az oktatás területén. A megvalósítás lépései: • Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey) • Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), (Lővey) • Centralizált európai ellátórendszer • Közös európai protokoll alkalmazása • A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. (Kásler)

32. Az onkológiai ellátás minőségi szintjei (labellisation) Az OECI meghatározta aCancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat EURÓPAMAGYARORSZÁG • Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence • Cancer Centre • Cancer Department • Cancer Unit • Cancer Registry - Nemzeti Intézet (OOI) - regionális központ - megyei központ - egyszakmás ellátóhely - informatikai egység (10 millió lakos) (1,5-2 millió lakos) (szervspecifikus, de komplex) nemzeti/kórházi Labellizáció: platform of cancerresearchcentersof excellence KarolinskaInst., GoustavRousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group) Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

33. A komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózat Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia Feladatai: • Az onkológiai ellátás egységes koncepciója, • A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll • A protokollok közötti variációk minimalizálása, • A technológiai transzfer, • A hatékonyabb betegkövetés, • A folyamatos képzés és továbbképzés, • A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

34. A magyar onkológiai informatikai rendszer kialakítása • összeköti az összes ellátóhelyet(progresszivitási szintek szerint) • tartalmazza: • protokollt • módszerek gyűjteményét (ellátó helyekét, a szükségeset) • eszköz-műszer katasztert • szakszemélyzet és tevékenység jellemzőit • segíti az onkoteam-et: • a betegutak kijelölésében • távkonzultáció • betegkövetés - minőségbiztosítás • távoktatás • országos tumorbank– európai tumorbank • adatbázis – Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok

35. Módszertan Rákregiszter Szervezés Epidemiológia Kutatás Országos Onkológiai Intézet Szakmai irányítás Oktatás Egyetemi klinikák, országos intézetek Regionális onkológiai központok Megyei onkológiai központok Kórházak A magyar onkológiai struktúra Szakrendelők Háziorvosok

36. A magyar onkológia jellemzői Erősségek Az európai illeszkedés lényeges elemeinek létezése • Nemzeti Rákkontroll Program (1993 - OOI) • Népegészségügyi Programok (1994, 2001, 2002-) • Európai Akkreditációval rendelkező Nemzeti Onkológiai Intézet • Nemzeti Rákregiszter (1999-, OOI) • A progresszív ellátási szintek tevékenységének és fejlesztési igényének meghatározása (OOI, Szakmai Kollégium) • Az onkológiai ellátórendszer feltételeinek meghatározása (OOI) • Részleteiben (gép, műszer, amortizáció) felmért teljes magyar onkológiai ellátórendszer (országos, regionális, megyei centrum) • Országos intézet, egyetemi centrumok, megyei onkológiai centrumok, onkológiai hálózat, szakfelügyeleti rendszer • Kiváló szakemberek, technológiák, kutató bázisok • A magyar onkológia fejlesztési tervei (NFÜ) • Onkoterápiás protokoll (1994, 1995), Onkoterápia irányelvei (2001), Korszerű Onkológia (2005) • Onkológiai módszerek gyűjteménye (2002-, OOI) • Informatikai rendszerek, minőségbiztosítás • Javaslatok törvénymódosításra (OOI, Szakmai Kollégium)