Cervix uteri (hrdlo d ě lo ž ní)

1. Cervix uteri (hrdlo děložní)

2. portiovaginalis ektocervix / exocervix = část hrdla vyčnívající do pochvy endocervix - zevní a vnitřní ústí portiosupravaginalis Hrdlo dĕložní (cervix uteri) anatomie

3. Cervix uteri - histologie • exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel • endocervix – cylindrický mucinózní epitel • skvamokolumnárníjunkce= přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem • transformační zóna= oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem

4. Ektopium, ektropium (pseudoeroze) • sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí • podklad- endocervikální sliznice vně orificiumexternumcervicisuteri • ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) • ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

5. Dlaždicobuněčná metaplazie • vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” • expozice endocervikálníhožlazového epitelu kyselému prostředí • nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty • postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

6. Ovula Nabothi • retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) • vznik v oblasti transformační zóny- metaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek • průměr do 15 mm • vzácně symptomatické

7. Neinfekční cervicitis • chemická, mechanická • výplachy, lokální traumatizace (cizí tělesa – tampóny, pesary, IUD) • chirurgické procedury • klin.: cervix edematózní, zarudlý, křehký, může být hnisavý výtok

8. bakteriální streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli Chlamydiatrachomatis Neisseriagonorrhoeae Mycoplasmahominis Ureaplasmaureolyticum Gardnerellavaginalis Actinomycesisraeli Treponema pallidum Mycobacteriumtuberculosis virové HPV HSV mykotické Candidaalbicans Aspergillus parazitární Trichomonasvaginalis Infekční cervicitis

9. Infekční cervicitis • může být podkladem vzniku PID („pelvicinflammatorydisease“) • primární ložisko pro vznik endometritis po porodu a potratu • bakteriální infekce hrdla vztah k: • - spontánním abortům • -předčasnému porodu • - chorioamniitis • - neonatální pneumonie, sepse

10. Prekancerózy a karcinomy

11. Lidské onkogenní viry • asi 15% maligních nádorů u lidí virového původu (z toho celkově až 3x vyšší podíl v rozvojových zemích) • většinu nádorů souvisejících s virovou infekcí představují: 1) karcinomy dĕložního hrdla 2) karcinomy jater

12. dosud izolováno více než 130 typů ve vlhkém prostředí virus infekční několik měsíců vstupní branou jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice HPV • nejčastější původce sexuálně přenosných onemocnění • infekce HR genotypy HPV spojena s rizikem rozvoje karcinomu: • - děložního hrdla • - vaginy • - vulvy • - anu • - penisu • - orofaciální oblasti • HR HPV řazen do skupiny 1 –lidské karcinogeny (dle IARC – International Agency for Research on Cancer)

13. kouření infekcechlamydiemi a HSV chronická cervicitis dlouhodobéužíváníhormonálníantikoncepce multiparita promiskuita imunosuprese, imunodeficience genetickéfaktory (HLA antigeny) nutričnífaktory (nedostatekfolátů, β karotenu) usnadňujívstup HPV do organizmu podporujíperzistenciviru usnadňujípřechodk HG lézím a karcinomu Kofaktory karcinogeneze

14. HPV infekce • příčinacervikálníhokarcinomu • DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčnýchkarcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózníchkarcinomů • kmeny HPV s vysokýmrizikem (hrHPV) • 16,18,31,33,45 • onkogeny E6/E7 schopnéintegrace do genomu • E6 protein interakce s p53 (zrychlujedegradaci p53 → ochranabuněkpřed p53 indukovanouapoptózou) • E7 protein interferuje s onkosupresorickýmproteinempRb (ovlivněníbuněčnéhocyklu)

15. HPV infekce • 80% ženběhemživotakontakt s HPV • častomladédívky, většinaspontáníresoluce, event. přechodně CIN1 • 80% hrHPVtransientníbezvzniku CIN • hrHPV- průměrně 10-15 let od persistentní HPV infekcepovznikinvazivníhokarcinomu • po 30 letech progreduje do invazivního karcinomu asi 30-50% neléčených H-SIL lézí (CIN2, CIN3) • vícekrokovýproces (CIN - alteracetranskripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imortalizacebuněk - vznikinvazivníhokarcinomu)

16. Prevence zhoubných nádorů asociovaných s HPV infekcí Primární prevence Sekundární prevence záchyt prekanceróz a zhoubných nádorů v časných stádiích screening karcinomu děložního hrdla osvěta zaměřená na informace o časných příznacích ukazatel úspěšnosti = snížení mortality • vakcinace proti HPV • osvětové programy zaměřené na prevenci rizikového sexuálního chování • boj proti kouření • podpora zdravého životního stylu • ukazatel úspěšnosti = pokles incidence

17. Screening - podmínky Screening – prekancerózy děložního hrdla HPV infekce – sekundární prevence • onemocnění je závažným zdravotním problémem v populaci • je známa léčba • včasný záchyt zlepšuje léčebné vyhlídky (mortalitu) a současně významně nezvyšuje morbiditu • existuje screeningový test (levný a spolehlivý) • cytologické vyšetření • HPV test • kolposkopie

18. abnormální buněčná proliferace a maturace cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) zvýšený nukleocytoplazmatický poměr zvýšená mitotická aktivita CIN1 (low grade SIL) CIN2 (high grade SIL) CIN3 (high grade SIL) carcinoma in situ (cis – high grade SIL) Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu

19. Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2003

20. Pseudotumory CIN1,CIN2, CIN3, CIS Nádory dĕložního hrdla • Prekancerózy • cervikální polyp • Benigní nádory • Maligní nádory • dlaždicobunĕčný papilom • condyloma accuminatum • epitelové • dlaždicobunĕčný karcinom • adenokarcinomy • mezenchymové • leiomyosarkom

21. Benigní nádory dĕložního hrdla

22. Condyloma accuminatum • asociace s HPV (typ 6 a 11) • výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) • histologický obraz: • akantóza • papilomatóza • koilocytóza

23. Maligní nádory dĕložního hrdla

24. Incidence a mortalita

25. Incidence a mortalita dg. C53 (2007)

26. perzistující infekce HR-HPV kmeny časná koitarche vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) rizikový (promiskuitní) mužský partner nízký vĕk prvního porodu kouření (asi 3x ↑RR) platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy alteruje lokální imunitu porucha imunity HIV, imunodeficience, imunosuprese dieta s nedostatkemfolátů, karotenu, vitamínu C rodinná zátĕž RR 2-3x při postižení matky či sestry absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status Rizikové faktory

27. Dlaždicobuněčný karcinom • rohovějící • nerohovějící • mezibuněčné můstky • jaderné atypie • velké oválné či polygonální buňky • eozinofilní cytoplazma • obvykle četné mitózy

28. Adenokarcinom • mucinózní • endometroidní • světlobuněčný • serózní

29. Prognóza • stage – nejdůležitější faktor • histologický type a grade – malý efekt • další faktory: • - angioinvaze • - velikost nádoru • - hloubka invaze • - postižení parametrií • - postižení lymfatických uzlin