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胰腺肿块 Pancreatic neoplasma

胰腺肿块 Pancreatic neoplasma. 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 王伟林 教授. 胰腺的解剖：. 胰腺外形狭长，长约 12 － 16cm ，宽约 3 － 4cm ，厚约 1.5 － 2.5cm ，重约 80g ，位于上腹区腹膜后，横跨第 1 － 2 腰椎间 分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧，眦邻胃大弯、脾门和左肾门. 胰腺的发育：. 胰腺的生理功能. 胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能

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胰腺肿块 Pancreatic neoplasma

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Presentation Transcript

  1. 胰腺肿块Pancreatic neoplasma 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 王伟林 教授

  2. 胰腺的解剖： • 胰腺外形狭长，长约12－16cm，宽约3－4cm，厚约1.5－2.5cm，重约80g，位于上腹区腹膜后，横跨第1－2腰椎间 • 分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧，眦邻胃大弯、脾门和左肾门

  3. 胰腺的发育：

  4. 胰腺的生理功能 • 胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能 • 它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪 • 内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等

  5. 胰腺肿瘤的分类

  6. 本课将讲述： • 胰腺癌（占胰腺肿块80%以上） • 胰腺内分泌肿瘤（占胰腺肿块15%左右） • 胰腺囊性肿瘤的治疗原则

  7. PART 1. 胰腺癌

  8. 胰腺癌 绝大多数为胰腺导管腺癌，即外分泌腺管上皮来源 占胰腺肿瘤80%以上 发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤 胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症死因的第2位，仅次于大肠癌。

  9. 中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群 （1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适； （2）有胰腺癌家族史者； （3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者； （4）慢性胰腺炎患者，目前认为在一部分病人中，慢性胰腺炎是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎； （5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变； （6）患有家族性腺瘤息肉病者； （7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群； （8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。

  10. 病理： 胰腺导管腺癌 （90%以上） 囊腺癌 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN） 腺泡细胞癌 胰母细胞瘤

  11. 常见症状： 11

  12. 常见体征： 皮肤巩膜黄染 胆囊肿大（Courvoisier法则 ) 腹部包块 腹水 浅表淋巴结肿大

  13. 临床化验检查 ： 肿瘤标志物： CA19-9 敏感性为86％，特异性为87％ CEA 对预后及转移有指导价值 生化指标： 胆红素升高，直接胆红素为主（阻黄） 碱性磷酸酶（AKP） 胆道梗阻

  14. 影像学检查：超声 • 最常用最经济的影像学检查手段，可以提示胰腺占位，并且提示占位是实性还是囊性，以及是否存在钙化。 • 超声检查与操作医师的经验和设备条件密切相关 • 鉴别诊断较困难

  15. 超声显示：边界不清的低回声团块

  16. 影像学检查：CT • 对直径超过2cm以上的肿瘤的敏感性超过95％ • 低密度边界不清晰的占位 • 中央坏死或囊性变 • 胰腺远端的胰管扩张

  17. 胰腺癌：平扫，动脉，静脉期

  18. 影像学检查：MRI • 能提供类似CT的信息，其弥散相能帮助鉴别诊断胰腺肿块。 • MRCP能显示胰管以及胆管的状况，发现梗阻或扩张，而且是一种无创检查方法，有一定应用价值。

  19. 胰腺癌MRCP 胰胆管扩张

  20. 其他影像学检查： • PET和PET-CT在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面有一定的价值，但费用较高，而且特异性和敏感性都有待进一步确定 • ERCP能确定胆管结石、胆道梗阻的部位，明确壶腹部情况，但有创伤 • 内镜超声（EUS）能发现1cm左右的早期肿瘤，取病理活检，有较大的价值

  21. 病理活检： • 可通过经皮B超或CT引导、EUS、ERCP及腹腔镜等穿刺获得 • 对于术前评估可切除的胰腺癌，一般不主张对这些患者进行术前穿刺活检 • 对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗的胰腺癌患者，在放疗或化疗之前有必要获得活检病理诊断

  22. 胰腺癌分期：

  23. 胰腺癌的治疗： （一）术前可切除性评估 （二）根治性手术 （三）姑息性治疗方法的选择 （四）综合治疗

  24. 1.术前评估 • 1期和2期肿瘤是可以进行手术切除的； • 3期和4期肿瘤被认为是不能切除的。 • 3期肿瘤患者的平均生存时间为8到12个月 • 4期肿瘤患者的生存时间仅3－6周。

  25. 2.根治性手术 • 70％的胰腺癌位于胰头、勾突部或胰颈部，一般采用胰十二指肠切除术（Whipple术）进行治疗。 • 传统的胰十二指肠切除术将要切除胃大部、十二指肠全部、空肠起始部、胰头、胆囊和胆管下段 • 胰体尾癌的主要手术方式是胰腺远端切除术，同时切除脾脏。 • 胰周淋巴结及后腹膜淋巴结的清扫

  26. 门静脉与下腔静脉前的清扫

  27. 清扫病例（I）

  28. 清扫病例（II）

  29. 3.姑息性治疗方法的选择 (1)姑息性胰十二指肠切除术(肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性，R1切除) • 围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。 • 资料显示1年生存率高于双旁路手术 （2）胆管空肠RouxY吻合 （3）内镜和介入

  30. 4.综合治疗 （1）化疗 • 吉西他滨—已成为主流 • 5-FU （2）放疗 • 术前放疗 • 术中放疗 • 放射性核素内照射治疗 （3）分子靶向治疗

  31. 放疗与化疗 吉西他滨按1000mg/m2剂量,每次使用超过30分钟,每28天一个疗程,每周一次，连续3周, 被认为是标准的进展型胰腺癌一线治疗方案,也可用作辅助治疗. 放疗经常用于联合5-FU化疗.近来的证据表明吉西他滨与放疗能达到相似的预后效果.

  32. 区域化疗 （动脉内灌注化疗) 胰头部: 胃十二指肠动脉. 胰十二指肠动脉. 胰体部: 肠系膜上动脉 胰背动脉. 胰尾部: 脾动脉. 局部释放,减少全身反应

  33. 其他综合治疗 其他辅助治疗： • 射频组织灭活， • 冷冻， • 高能聚焦超声， • γ-刀 • 生物治疗等 目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期

  34. 手术 传统放化疗 局部化疗 分子靶向治疗 HIFU 中药治疗 MDT Multi- Disciplinary Team 胰腺癌的多学科协作治疗模式 以外科手术为主的多学科协作的综合治疗模式（MDT） Multi-Disciplinary Treatment(MDT)

  35. 胰腺癌预后： • 根治手术后5年生存率仅10%左右，总体5年生存率小于5％ • 胰体尾癌预后较胰头癌更差 • 影响长期存活的最重要因素是切缘是否有肿瘤残余以及淋巴结转移

  36. PART 2. 胰腺内分泌肿瘤

  37. 概述： • 属于神经内分泌肿瘤 • 绝大多数胰腺内分泌肿瘤起源于胰岛细胞，所以胰腺内分泌肿瘤曾被称为“胰岛细胞瘤” • 分为功能性胰岛细胞瘤和无功能胰岛细胞瘤 • 依据肿瘤主要产生的肽类或激素命名功能性胰岛细胞瘤

  38. 概述： • 胰腺内分泌肿瘤的年发病率约为0.4～1/10万 • 多发生于30～50岁 • 女性发病率略高于男性 • 外科治疗的胰腺肿瘤中15％是胰腺内分泌肿瘤 • 除胰岛素瘤约10%为恶性外，其他胰腺内分泌肿瘤50%以上为恶性。

  39. 诊断： • 胰腺内分泌肿瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断两部分 • 对于功能性的内分泌肿瘤，患者的临床综合征是定性诊断的关键

  40. 胰岛素瘤（Insulinoma） • 胰腺细胞组成的肿瘤，约占功能性胰腺内分泌肿瘤的60% • Whipple三联征：1935年Whipple提出胰岛素瘤的定性诊断标准:(1)空腹时低血糖症状发作；(2)空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg%)；(3)进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。90%患者根据Whipple三联征可得到正确诊断

  41. 胰岛素瘤：定性检查 • 血清胰岛素水平：常大于15～20U/ml。 • 胰岛素（U/ml）与血糖（mg%）比值：血糖低时＞0.3 • 72小时饥饿试验 • 胰高血糖素试验、钙激发试验、C肽抑制试验等

  42. 胰岛素瘤：定位检查 • 1.无创性检查 超声、CT、MRI等 超声内镜(EUS) 生长抑素受体显像 • 2.有创性检查 选择性动脉造影 经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC) 选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹静脉取血试验(ASVS)

  43. 胃泌素瘤（Gastrinoma） • 在功能性胰腺内分泌肿瘤中胃泌素瘤的发病率仅次于胰岛素瘤 • 胃泌素瘤多见于30~50岁人群，男女性别比约为2~3：1 • 卓-艾综合征（Zollinger-Ellison Syndrome，ZES）：大量胃酸分泌、顽固性多发性上段空肠良性溃疡、胰岛非β细胞瘤

  44. 80%以上的散发性胃泌素瘤（SG）主要位于所谓“胃泌素瘤三角”的解剖区域内80%以上的散发性胃泌素瘤（SG）主要位于所谓“胃泌素瘤三角”的解剖区域内 “胃泌素瘤三角”即以胆囊管与胆总管交汇处为上点，十二指肠第二、三部分接合部为下点，胰腺颈体接合部为中点所围成的三角形区域。

  45. 胃泌素瘤：定性诊断 • 血清胃泌素测定：高于500 pg/ml • 胃液分析 • 在确诊胃泌素瘤之前，需排除以下原因造成的高胃泌素血症：（1）无胃酸或低胃酸引起的继发性高胃泌素血症，如萎缩性胃炎、迷走神经切断术后、应用抑酸药物后胃酸缺乏等；（2）胃窦部G细胞增生；（3）胃出口梗阻；（4）残留胃窦综合征；（5）非胃泌素瘤引起溃疡病。

  46. 胃泌素瘤：定位诊断 • 定位较为困难 • 腹部B超、CT • 腹部动脉造影 • 超声内镜（EUS） • 选择性动脉内胰泌素注射实验（SASI） • 动脉刺激选择性静脉取血（ASVS）测胃泌素等

  47. 胰腺内分泌肿瘤的治疗： • 良性的胰腺内分泌肿瘤的主要治疗方法是手术切除 • 大部分恶性胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低，肿瘤生长缓慢，因此手术切除也非常重要 • 对于不能完整切除的可以进行减瘤手术 • 此外经肝动脉栓塞、化疗等治疗措施也有助于延长患者的生存时间。

  48. PART 3. 胰腺囊性肿瘤的治疗原则

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