XXIX Seminario dei Laghi L’educazione alla salute

1. XXIX Seminario dei Laghi L’educazione alla salute Medicina d’emergenza-urgenza : dal modello cognitivo all’approccio operativo e alla strategia della formazione. Una premessa all’avvio delle Scuole di specialità. Alessandro Rosselli Gardone Riviera, 12 ottobre 2007

2. Cause principali dello sviluppo della medicina d’emergenza-urgenza • E’ cambiata la cultura del concetto di salute • E’ stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)

3. ADMIT TO WORK UP WORK UP TO ADMIT

4. Sviluppo dei Dipartimenti d’Emergenza • Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24

5. The Emergency Department is a melting pot of problems; many are medical, many are not. Most of the problems are people’s problems; some are people problems. To be successful in dealing with these problems, not just medical knowledge, but acceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary. Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one. DAILEY, 1983

6. Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medica • Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte • Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione • Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

7. MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA Trattamento e diagnosi tempo correlate di tutte le condizioni patologiche che mettono acutamente a rischio la vita del paziente o la integrità o funzione di un organo o apparato.

8. La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti dall’ambiente in cui si esercita “EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION” (Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)

9. CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA tempo

10. IL METODO CLINICO Metododa via, direzione verso un termine, una meta Per ben condurre la propria ragione e cercare la verità nelle scienze R. Descartes 1617

11. Il METODO CLINICO ...Molti , cui il sollevarsi per un giorno a discussioni generali è troppo difficile, diranno che io vi fo perder tempo… Gli ingegni più acuti han sempre riconosciuto, che la discussione del metodo è anzi la più essenziale e la più feconda Augusto Murri, 1905

12. Lo scopo dell’insegnamento clinico è di fare buoni medici pratici…Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere soprattutto a diffondere il retto uso del noto. La scoperta dell’ignoto è senza dubbio una mira altissima, ma costituisce in grado molto minore lo scopo dell’insegnamento A. Murri

13. E’ forse il riconoscimento teorico dell’importanza fondamentale del metodo critico, che distingue un’intelligenza dall’altra ? No: è l’abito mentale di seguirlo A. Murri

14. Io non annetto una grande importanza alla esposizione delle dottrine , né al numero delle cognizioni, che si possono racchiudere in una lezione. C’è oggi tale una quantità di ottimi libri che rendono facile a chi che sia l’acquisto di tale sapere. Farà opera ammirata, ma certamente meschina, colui che salirà tre volte la settimana in cattedra per ricantare ciò che si può trovare già stampato con più ordine e con più chiarezza in tutte le lingue. A. Murri

15. Cosa è il metodo clinico? Perché il metodo clinico? Quale metodo clinico? Regole certe e facili che esattamente osservate non potranno far scambiare mai per vero ciò che è falso Descartes: 1617

16. INDAGINE SU MEDICI DI URGENZA Hanno letto articoli o riviste sul ragionamento clinico? Negli ultimi 6 mesi: 0% Nell’ultimo anno: 0% Negli ultimi 5 anni: 20% Mai dalla specializzazione: 80% Quanto pensano sia importante il ragionamento clinico? Poco importante 0% Abbastanza importante: 0% Molto importante: 100% P. Croskerry: Can J Anesth 2005

17. Il Metodo Clinico era una volta caratterizzato dall’approccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo; Diagnosi; Terapia e quindi coincideva con la Visita Medica. Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più ampio includendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla monitorizzazione e al risultato del trattamento

18. METODOLOGIA CLINICA Il Metodo ipotetico-deduttivo : Basato su una serie di inferenze circa la natura della malattia del paziente a partire dal sintomo principale, i segni vitali, la storia medica e l’esame obbiettivo. Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia e la esclusione delle ipotesi alternative.

19. METODOLOGIA CLINICA Sapere di base Anamnesi e esame obbiettivo Esperienza-intuizione Formulazione di ipotesi diagnostiche Criteri probabilistici Diagnosi differenziale Test diagnostici EBM Diagnosi EBM Terapia EBM “Outcome”

20. IL RAGIONAMENTO CLINICO: PIU’ MODELLI O UN UNICO MODELLO CON DIVERSI PROCESSI DI PENSIERO?

21. VARIANTI DEL METODO • All’interno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

22. VARIANTI DEL METODO …..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dell’illness script del medico

23. UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO • Il riconoscimento dell’illness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

24. LIMITI DELLE VARIANTI • La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

25. LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION • Quando c’è un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie • Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell’ illness script memorizzato • Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

26. MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven) Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza (utilizzabile da medici esperti) SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive) Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

28. METODO DUALE • L’ipotesi basata sull’esperienza è approvata dal modo razionale • L’ipotesi basata sull’esperienza non è sufficientemente approvata dal modo razionale • L’ipotesi basata sull’esperienza viene corretta o ipercorretta dal modo razionale • L’ipotesi basata sull’esperienza è valutata come violazioni di una regola razionale e viene quindi bloccata • Nessuna ipotesi basata sull’esperienza viene formulata per cui il modo razionale ne formula una Sladek MR ImplementationScience 2006

29. FATTORI CHE INFLUENZANO LA VELOCITA’ E LA SCELTA DEL RAGIONAMENTO CLINICO • Esperienza • Obbiettivo da ottenere • Complessità del caso • Urgenza della situazione clinica • Tempo a disposizione • Risorse disponibili • Caratteristiche individuali

30. REGOLE PER UN BUON PROCESSO DI DECISIONE CLINICA Porre attenzione alla raccolta dei dati di base Considerare se i dati sono veramente rilevanti piuttosto che pure annotazioni 3. Cercare le ragioni per cui la ipotesi può essere sbagliata e valutare ipotesi alternative 4. Porsi domande che possano smentire piuttosto che confermare l’ipotesi avanzata Ricordarsi sempre che si sbaglia sempre più quanto meno si analizza la possibilità di errore

31. IL RAGIONAMENTO CLINICO SECONDOLA COMPLESSITA’ DEL CASO Complessità Ragionamento Analitico Intuitivo

32. METACOGNITION Thinking about thinking Capire i processi del pensiero nel ragionamento clinico e nella attività decisionale ha vari obbiettivi: Conoscenza speculativa dei meccanismi Fornire strumenti adeguati nella fase del Decision making Favorire tecniche di debiasing Ridurre la possibilità di errore Facilitare l’insegnamento

33. EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL DIAGNOSTIC REASONING Patient’s story Knowledge Data acquisition Accurate “problem representation” Context Generation of hypothesis Search for and selection of illness script Experience Diagnosis Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006

34. Incontro paziente-medico Aspetto, andatura, eloquio, altro Diagnosi Si Pattern recognition ? Si No Storia, es. fisico, es. routine Diagnosi diretta Si Categorization ? Altre ipotesi No Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi si No Probabilità sufficiente per la prognosi e le decisioni cliniche Ipotesi confermata ? No Sii L. Pagliaro 2006

35. LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA “ Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized. Emergency Medicine has one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields.” Ann Emerg Med 2006

36. L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA “Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors. The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical reasoning” Ann Emerg Med 2006

37. Decision making Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

38. RIGORE METODOLOGICO IN MEDICINA DI URGENZA I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di “catturare” la diagnosi.

39. L’ALGORITMO L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante. Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e “catturare” nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica.

40. STRUTTURA DELL’ALGORITMO a) Azioni b) Snodi logici attraverso i quali passare per proseguire il percorso c) Decisioni Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti

41. DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= 8 > 8 U I.O.T. Sat < 92% T I SI NO O2 5 E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

42. DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= 8 > 8 U T I.O.T. Sat < 92% I SI NO O2 5 E GA

43. E GA M PaO2 ridotta I NO SI N U pH PaCO2 T alcalino acido NO SI I Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

46. CONSIDERAZIONI • Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo consumo di risorse) • L’algoritmo come strumento prevalentemente didattico-formativo

47. GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINA • Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dell’emergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale , DEA di I e II livello)

48. “STRUMENTI DI LAVORO” PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE • Estensione e Integrazione di Centri didattici • Visione multiprofessionale • Collaborazione con altre culture

49. VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE DELL’INSEGNAMENTO • L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO • Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

50. COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURE • supporto informatico ai processi decisionali • comprensione dei processi cognitivi • studio dei comportamenti e delle relazioni • bioetica • scienza della formazione