Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1. Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Gaëlle Gault, Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région (Cire) Aquitaine 3 février 2010

2. Plan • Présentation de l’InVS /Cire • Surveillance épidémiologique • Définition • Objectifs • Typologie des systèmes de surveillance • Caractéristiques d’un système de surveillance • Quelques systèmes de surveillance en France • Investigation d’un épisode épidémique • La mise en place d’un système de surveillance en situation de crise • Exemple de l’épidémie de Chikungunya

3. I. Présentation de l’InVS / Cire

4. L’Institut de veille sanitaire (InVS) • Etablissement public de l’Etat placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé • Crée par la loi du 1er juillet 1998 (renforcement veille sanitaire ) • Missions : « Surveiller, alerter, prévenir » • surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population • recueil et traitement données sur l’état de santé de la population • veille et la vigilance sanitaires • rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leur cause et leur évolution • détecter toute menace de santé publique • l'alerte sanitaire • informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population • contribution à la gestion des situations de crise sanitaire

5. L’InVS – Champ d’actions (1) • Les maladies infectieuses • infection par le VIH, virus des hépatite B et C, • infections sexuellement transmissibles, • risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses, • maladies évitables par la vaccination, • infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques, • infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe aviaire, arboviroses , maladies tropicales et risques d’importation…  • Les effets de l’environnement sur la santé • risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques…

6. L’InVS – Champ d’actions (2) • Les risques d’origine professionnelle • Cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles… • Les maladies chroniques et les traumatismes • Cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents et traumatismes, santé mentale, maladies rares ... + des services « transversaux »

7. La Cellule de l’InVS en région (Cire) • Administrativement rattachée à la Drass • Scientifiquement rattachée à l’InVS • Relais local de l’InVS • Déclinaison de ses missions au niveau régional • Mission : assurer au niveau local les missions de l’InVS • Apporter une réponse aux alertes • Recueillir et analyser les données de surveillance • Mener des études en appui aux programmes de SP régionaux • Coordonner et animer la veille sanitaire régionale • 17 Cire en France • 15 métropolitaines et 2 ultramarines. • 9 Cire sont interrégionales, 8 sont monorégionales

8. Activités de la Cire • Investigations dans l’urgence • Protocole, collecte de données, analyse et recommandations • Recherche de cas • Quantification d’impact sanitaire • Surveillance épidémiologique • Spécifique : pathologies données • Non spécifique : activité, syndromique • Evaluation de risques sanitaires

9. En Aquitaine : historique depuis 1999 Cas groupés de méningites à méningo B Cas groupés de méningites à méningo C Rage canine Contaminations d’huîtres ? Légionelloses SHU Tempête « Martin » Grippe A(H1N1)2009 Naufrage « Prestige » Tempête « Klaus » Sras 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Grippe H5N1 Canicules Tiac – Pollutions – Rougeoles – Hépatites – Gale – Coqueluches – Cancers…

10. II. Surveillance épidémiologique

11. 1. Définition « Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et accidents.» Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology.New York : Oxford University Press, 1996:16-32.

12. Les différentes étapes collecte action compilation diffusion analyse • 3 notions importantes • Processus continu • Rapidité du traitement et de la diffusion • Information pour l’action et la décision

13. Ne pas confondre • Surveillance et recherche • Surveillance et observation de la santé • Surveillance et vigilance • Surveillance et veille

14. suivre des tendances • détecter un problème • évaluer • décrire précisément • tester des hypothèses • continue • limitéedans le temps • standardisées • passive ou active • personnel dusystème de santé • spécifiques à l’étude • active • personnel spécifique • nombreuses • peu nombreuses Surveillance = Recherche (1) Surveillance Recherche Objectifs Recueil des données Durée Méthodes Sources Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States.Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.

15. minimale • détaillée • souvent incomplète • souvent complète • simple, standardisée,descriptive • complexe, spécifique,analytique • comparaisonshistoriques • témoins simultanés • régulier, rapide • irrégulier, tardif • décideurs / SP • chercheurs / cliniciens • publicationsspécifiques • publicationsscientifiques Surveillance = Recherche (2) Surveillance Recherche Analyse des données Quantité Exhaustivité Analyse Témoins Diffusion des données Rythme Public cible Média

16. Surveillance = Observation • Surveillance • recueil ciblé d’information • finalité = alerte et intervention « en temps opportun » • Observation de la santé • recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion du système de santé • sans notion d’action immédiate

17. Surveillance = Observation, mais ... Les statistiques de santé peuvent être la base d’un système de surveillance dés lors qu’elles sont suivies de manière systématique et continue dans une perspective de prévention

18. Surveillance = Vigilance • Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont : • de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services • d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus

19. Exemples de systèmes de vigilance • Pharmacovigilance • Hémovigilance • Matériovigilance • Biovigilance • Toxicovigilance

20. Surveillance = Veille • Veille • activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé • Elle se nourrit de • surveillance Mais aussi de • veille scientifique • veille médiatique

21. En résumé... Veille Recherche Surveillance Vigilance Observation

22. Pertinence de la surveillance • Besoin de surveiller ? • Importance en Santé Publique ? • Morbidité : incidence, prévalence • Mortalité : létalité • Impact socio-économique • Perception de l’événement dans le public • Autres sources d’information ? • Enquêtes, études de recherche • Systèmes d'information • Utile de surveiller ? • Existence de mesures de contrôle ? • Cas évités • Moyens de surveiller ?

23. TEMPS LIEU PERSONNE 2 . Objectifs • DECRIRE • Ampleur, caractéristiques, tendance d’un phénomène de santé • ALERTER • Sur début d’une épidémie, modification de l’épidémiologie d’une maladie, émergence nouveau phénomène, d’un changement de pratique • EVALUER • Impact d’actions préventives, mesures de contrôles

24. Décrire : temps Taux d’incidence hebdomadaire des syndromes grippaux en France métropolitaine, 1995 – 2010 (source : Réseau Sentinelles)

25. Décrire : lieu (1) Incidence des diarrhées aiguës en France (S-13 -2010) (source : Réseau Sentinelles)

26. Décrire : lieu (2) Mortalité par tumeurs (1995-97)

27. Décrire : personne Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001

28. Décrire sert à … • Émettre des hypothèses • Détecter des phénomènes nouveaux • Détecter des changements de pratiques • Guider la planification sanitaire

29. Émettre des hypothèses X PUMP B WORK HOUSE POLAND STREET MARSHALL STREET CARNABY STREET X BERWICK STREET PUMP A BROAD STREET BREWERY SILVER STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET GOLDEN X SQUARE PUMP X PUMP C X N PUMP W E S Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux Golden Square, Londres, 1854

30. Détecter des phénomènes nouveaux Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

31. 30 25 20 Pourcentage 15 10 5 0 1974 1992 1970 1978 1980 1982 1972 1986 1988 1976 1984 1990 Année Détecter des changements de pratique Proportion d'accouchements par césarienne,États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS)

32. Guider la planification sanitaire Cas de SIDA déclarés par région de domicile 1/04/94 - 31/03/95 Répartition régionale des crédits spécifiques attribués au titre du SIDA en 1995 Source : BEH 22/1995 & Direction des Hôpitaux, Mission SIDA

33. Alerter : quand, sur quoi ? • Phénomènes connus • cas groupés d’une maladie habituellement rare • épidémies saisonnières (si niveau attendu ou acceptable dépassé) • Phénomènes nouveaux • prévoir l’imprévisible…

34. Alerter Déclarations obligatoires de méningites en Aquitaine

35. Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (1) Exemples de traitement des données de MDO • Contexte • Décembre 2008 : signalement d’1 cas • Janvier 2009 : 4 cas en une semaine même zone • Nombre anormalement élevé de cas : ALERTE • De février à mai 2009 : 5 cas supplémentaires • Caractéristiques des cas • Agés de 7 mois à 47 ans (moyenne 17 ans) • Même zone géographique • Un même complexe clonal majoritaire

36. Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (2) Exemples de traitement des données de MDO • Investigation Situation inhabituelle dans une zone géographique (excès de cas dans la tranche d’âge des 15-24 ans) • Recommandations et mesures • Traitement des contacts • Pas de traitement élargi dans la population • Communication auprès du grand public • Communication aux professionnels de santé dans la zone • Vigilance des professionnels de santé et de la population

37. Évaluer (1) Taux de mortalité maternelle,Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847 Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

38. 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Évaluer (2) Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001

39. Evaluer (3) introduction du ROR (1986) Source : réseau Sentinelles

40. 3. Typologie des systèmes de surveillance • Surveillance directe / indirecte • Surveillance exhaustive / sentinelle • Surveillance active /passive

41. Surveillance directe / indirecte • Surveillance directe • Recueil de données spécifiquement mis en place pour répondre aux objectifs de la surveillance • Maladies à déclaration obligatoire • Surveillance indirecte • Utilisation de données d’observation • Causes médicales de décès • Registres • Utilisation de statistiques administratives • Etat-civil • PMSI • Consommation médicamenteuse

42. Surveillance exhaustive / sentinelle • Surveillance exhaustive • recherche de tous les cas dans l'ensemble de la population (exemple : MDO) • maladies graves ou peu fréquentes nécessitant une réponse • Surveillance sentinelle (échantillon) • recherche des cas dans un échantillon de sites ou de sources (exemple : grippe) • Maladies fréquentes ou peu graves

43. Surveillance active / passive • Surveillance active • les sources d ’information sont régulièrement interrogées • exemple : registres, surveillance de cohortes autour d’un site à risque, ... • Surveillance passive • les sources d’information doivent prendre l’initiative de notifier • exemple : les MDO

44. La surveillance à visée d’alerte (1) • Composante d’un système de surveillance épidémiologique • Vise à détecter le plus précocement possible tout événement sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature • L’objectif est de permettre une réponse rapide sous forme de mesures de protection de la santé de la population

45. La surveillance à visée d’alerte (2) • Identification de situations inhabituelles pouvant conduire à des alertes sanitaires • Maladies à déclaration obligatoire (MDO) • Réseaux de laboratoires • Renforcement de la surveillance suite à une alerte • Amélioration de l’exhaustivité • Élargissement de la zone sous surveillance • Évaluation des actions de contrôle • Quantification de l’impact sanitaire • Nouveaux systèmes avec nouvel objectif

46. 4. Caractéristiques d’un système de surveillance (1) • simple très peu d'info • réactif capable de donner l'alerte • acceptable léger et intéressant • adaptable facile à modifier • utile objectifs atteints ? • représentatif description correcte de la réalité

47. La "réalité" Malade Non malade Surveillance Cas déclaré Vrai positif (VP) Faux positif (FP) Valeur prédictive positive VP/(VP+FP) Cas non déclaré Faux négatif (FN) Vrai négatif (VN) Valeur prédictive négative VN/(FN+VN) Sensibilité VP/(VP+FN) Spécificité VN/(FP+VN) Caractéristiques d’un système de surveillance (2) • sensibilitécapacité du système à mettre en évidence le problème surveillé • VPP probabilité de correctement identifier les cas

48. 5. Quelques systèmes de surveillance en France • Systèmes de surveillance spécifiques • Maladies infectieuses • Environnement et travail • Maladies chroniques et traumatiques • Systèmes de surveillance non spécifique  Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé

49. Systèmes de surveillance spécifiques (1) • Maladies infectieuses • Maladies à déclaration obligatoire (MDO) • Centres Nationaux de Référence (CNR) • Réseaux de laboratoires de microbiologie • Réseau de médecins généralistes ou spécialistes (Réseau Sentinelles, Grog) • Enquêtes périodiques ou ponctuelles (leptospirose, psittacose, maladies de Lyme, IST…) • Autres systèmes

50. Maladies à déclaration obligatoire • Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP) • Liste établie par décret (n°99-362, 6 mai 1999) • Données anonymes et sécurisées • 30 maladies à déclaration obligatoire : • Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose) • Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : VIH) • Données cliniques et microbiologiques ,facteurs de risque, cas groupés... • Système passif et exhaustif