INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE d’une NUTRITION ENTERALE

1. INDICATIONS, MISE EN PLACEetSURVEILLANCE d’une NUTRITION ENTERALE Dr. D. SAMBA Département d’Anesthésie – Réanimation CHU CAEN

2. RAPPELS HISTORIQUES • EGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : • 3 jours/mois • 1790, John HUNTER: première alimentation intra-gastrique • 1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale • 1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie chirurgicale • 1878, SURMAY : première jéjunostomie • 1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro-jéjunale per-opératoire pour décompression gastrique • 1960-1970, Etienne LEVY : le père de l’alimentation entérale moderne • 1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée endoscopique

3. I N D I C A T I O N S PRE-OPERATOIRES Perte de poids > 20% Perte de poids entre 10 et 20% + dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois POST-OPERATOIRES Nutrition artificielle préopératoire Dénutrition sévère sans support nutritionnel préopératoire Jeûne > 7 jours … Complications postopératoires DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE > 7 jours

4. M I S E E N P L A C E (I) SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE • Utilisation des compléments nutritionnels + alimentation orale • Nutrition entérale : • complémentaire d’une alimentation orale insuffisante • totale assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique

5. M I S E E N P L A C E (II) • APPORTS CALORIQUES • Formule de Harris-Benedict affectée des facteurs de correction pour bien apprécier la dépense énergétique • Méthodes calorimétriques • En pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jour • Glucides : 60-70 % des calories • Lipides : 30-40 % des calories. • APPORTS AZOTES • 150 à 300 mg d’azote/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour d’acides aminés) • ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS

6. M I S E E N P L A C E (III) • TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE • Elle comprend : • LA VOIE D’ABORD • LE MATERIEL • LES SOLUTIONS NUTRITIVES • LES MODALITES D’ADMINISTRATION

7. M I S E E N P L A C E (IV) • LA VOIE D’ABORD • 1.La Voie Gastrique • Sonde naso ou oro-gastrique • Gastrostomie • 2. La Voie Duodénale • 3. La Voie Jéjunale • Sonde naso-jéjunale • Sonde gastro-jéjunale • Jéjunostomie • Chirurgicale • Endoscopique percutanée

8. M I S E E N P L A C E (V) • LE MATERIEL • Les sondes digestives • La sonde naso-gastrique • Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou non, radio-opaque, de petit calibre • La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale • Les sondes de gastrostomie • Les pompes • Administration régulière et précise de la solution nutritive

9. M I S E E N P L A C E (VI) • SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES • CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTS • Diètes élémentaires • Diètes semi-élémentaires • Diètes polymériques • CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO- • ENERGETIQUE • Diètes normo-énergétiques • Diètes hypo-énergétiques • Diètes hyper-énergétiques • Diètes hyper-protidiques • Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques • DIETES AVEC OU SANS FIBRES • Rôle des fibres dans la normalisation du transit intestinal

10. M I S E E N P L A C E (VII) • LES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) • DIETES PARTICULIERES • Selon les pathologies • Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale • Intolérance au glucose • Traumatisé grave •  Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, le métabolisme de ces patients et les différentes diètes • Avec des nutriments spécifiques • Intérêt de certains nutriments dans des situations d’agression sévère : • Glutamine • Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate d’ornithine) • Huile d’olive et huile de poisson • Les nucléotides

11. M I S E E N P L A C E (VIII) • VOIES D’ADMINISTRATION • En préopératoire : • Sonde naso-gastrique • Diètes polymériques ou semi-élémentaires • Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale) • Diètes polymériques • En postopératoire : • Chirurgie extra-digestive • Sonde nasogastrique • Gastrostomie • Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie postopératoire) • Chirurgie digestive • Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus- mésocolique • Sonde naso-jéjunale

12. M I S E E N P L A C E (IX) • MODALITES D’ADMINISTRATION • Modes d’administration • 1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique • 2. Apport à faible débit continu • Techniques d’administration • Instillation par gravité • Instillation par une pompe : débit régulier • Quand débuter la nutrition ? • En préopératoire • En postopératoire

13. M I S E E N P L A C E (X) • Débit d’administration • 1.Méthode starter : augmentation progressive • a. Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour • b. Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j • Reproches : retard pour atteindre des apports • calorico-azotés adéquats • 2.Débit maximum d’emblée • La surveillance de la tolérance digestive doit être accrue. • En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.

14. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I) • CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE • Evaluation clinique • Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané • Recherche de : • Nausées, vomissements • Distension et ballonnement abdominaux • Douleurs abdominales • Transit : qualité et quantité • Diurèse – Hydratation

15. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II) • CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE • Evaluation biologique • Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt bilan azoté • Dosage préalbumine + C Reactive Proteine • Dosage Phosphore et Magnesium sanguins • Biologie classique : • NFS – Plaquettes • Ionogramme sanguin • Bilan hépatique • Hémostase

16. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III) • MODALITES D’ADMINISTRATION • Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des sondes, des tubulures et des raccords • Débit de la pompe : • Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérance • Les sondes • Contrôle radiologique de la bonne position après mise en place • Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas toujours d’un réflexe de toux • Sonde gastrique en position antrale • Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue • Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon positionnement • Rincer la sonde après usage

17. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV) • MODALITES D’ADMINISTRATION • Le Malade • Position demi-assise pour faciliter la vidange gastrique et éviter le reflux ou le vomissement • Vidange gastrique : surveillance du résidu gastrique • Surveillance cutanée : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jéjunostomie

18. SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V) • RESIDU GASTRIQUE • Indications • Méthode débit maximum d’emblée • 48-72 premières heures du début de la nutrition entérale • Technique • Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipe • Résidu < 150 cc : poursuite de la nutrition • Résidu > 400 cc : arrêt de la nutrition • Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutrition

19. C O M P L I C A T I O N S (I) • COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION • Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunale • a)Lésions oesophagiennes • Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose • Rôle du reflux gastro-oesophagien • b)Fausses routes • Passage sous-muqueux • Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural • c)Obstructions • d)Déplacement secondaire de la sonde • e)Lésion aile narinaire, inflammation locale • f)Gène naso-pharyngée • g)Sinusites - Otites

20. C O M P L I C A T I O N S (II) • La Gastrostomie • a)Infection pariétale • b) Désunion de la cicatrice • c) Hématome de paroi • d) Fuite de stomie, péritonite localisée • e) Ponction colique (GPE) • f) Perforation de l’estomac • g) Hémorragie intra-gastrique • h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie • La jéjunostomie • a)Sonde déplacée ou bouchée • b) Volvulus d’une anse grêle sur la sonde • c) Abcès de paroi • d) Fuites intra-péritonéales des nutriments

21. C O M P L I C A T I O N S (III) • COMPLICATIONS DIGESTIVES • La diarrhée • a)Définition-Fréquence • Poids des selles – Consistance • 40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70% • b)Etiologie des diarrhées • Modalités de la nutrition entérale • Osmolalité - Vitesse d’infusion • Lactose - Lipides (apport excessif) • Apports insuffisants de micro-nutriments • Surinfection des nutriments • Préparation des nutriments

22. C O M P L I C A T I O N S (IV) • COMPLICATIONS DIGESTIVES • La diarrhée • b)Etiologie (suite) • Administration des nutriments • Hygiène des mains • Température de conservation et d’administration • Durée d’administration • Contamination rétrograde • Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer infectieux intrapéritonéal • Déséquilibre de la flore intestinale • Antibiotiques • Hypo-albuminémie

23. C O M P L I C A T I O N S (IV) • La diarrhée • c)Traitement • Respect des modalités d’administration • Modifications des apports • Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide) • Fibres • Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques) • Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine) • Nausées – Vomissements • Rôle de : L’osmolalité qui ralentit le transit • Ulcère gastro-duodénal • Malades graves • Vitesse excessive d’infusion - Sonde mal placée • Ballonnements • Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux bactéries gazogènes • Constipation • Formules pauvres en résidus

24. C O M P L I C A T I O N S (V) • COMPLICATIONS PULMONAIRES • Définition : Pneumopathie d’inhalation • Fréquence:Variable de 5 à 60% • Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% des patients ont au moins un épisode d’inhalation • Malades trachéotomisés : 50% • Facteurs de risque • a)Sujets âgés, altération de la conscience • b) Diminution du péristaltisme • c) Modification du PH gastrique • d)Positionnement de la sonde • e)Position du patient • f)Reflux gastro-oesophagien • g)Résidu gastrique

25. C O M P L I C A T I O N S (V) • Prévention de l’intolérance digestive haute • Bonne position de la sonde gastrique • Malade demi-assis • Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X 3-4/jour (ou 3 mg/kg) • Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de troubles du rythme cardiaque • Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour • AUTRES COMPLICATIONS • Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques • Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-éléments.

26. CONCLUSION • Les indications d’une nutrition artificielle sont • actuellement bien précises. • Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au • site entérale car la nutrition entérale est • généralement facile à mettre en route sous • couvert d’une bonne surveillance. • En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la • nutrition artificielle sera alors parentérale.