Meme Ba ş ı Akıntılarına Yakla ş ım

1. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım Doç. Dr. Tamer Akça

2. anahtar noktalar ve yeni gelişmeler • Akıntının gözle değerlendirmesi öncelikli öneme sahiptir (klinik belirtilerle korele edilebilir) • Akıntılar; • Süt (galaktore); en sık mekanik meme sts ile veya ilaçlarla, nadiren prolaktinomada • Renkli-opalesan akıntı; sıklıkla duktal ektazi (DE) ile ve bilateral olarak multipl orifislerden spontan olmayan • Kanla karışık (seröz, kanlı, sulu) akıntı; genelde papiller lezyonlarla (papillom/karsinom) veya ‘DE’ ile Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

3. anahtar noktalar ve yeni gelişmeler • Duktal papillomalar; • soliter; major kanallarda ve minör malignite riski • multipl; periferal kanallarda ve major nüks ve malingnite riski • juvenil papillomatozis; nadir fakat özel bir lezyondur • Galaktografi popülerite kazanmaktadır (ancak henüz maliyet ve teröpatik etkinliği kesin değil) • Galaktografi kombinasyonları • tel ile işaretleme • ultrason eşliğinde İİAB • perkütan boya enjeksiyonu • US, fiberoptik duktografi ve kontrastlı MRG galaktografisi de ilerleme gösteren yöntemlerdir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

4. anahtar noktalar ve yeni gelişmeler • Standart ameliyatlar: • mikroduktektomi • major kanal eksizyonu • Alternatif ameliyat: • Duktolobüler segmental rezeksiyon • Benign papillomalarda artmış bir malignite riski bildirilmekte (ancak bu durum henüz rutin uzun dönem takip gerektirmemekte) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

5. Spontan (önemli) • Dominant semptom (önemli) • Dominant bir kitle varlığında (ikinci derece) • Kitle varlığına göre daha erken başvuru • sosyal mahcubiyet • diğer meme semptomlarına eşlik etmesi • malignite korkusu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

6. tanım • Puerperyum ve laktasyon gibi fizyolojik sebepler dışında meme başından spontan sıvı gelmesi • %20 olguda meme başını sıkmakla • %50 olguda negatif basınç uygulamakla • Bazen mamografi sonrasında • Meme başı egzaması ile • Adelosanlarda Montgomery tüberküllerinden Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

7. sıklık Meme polikliniklerine başvuruda göreceli olarak nadir sebeplerdendir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

8. Akıntının Karakter ve Anlamı

9. Akıntının karakterinin tam doğru olarak kaydedilmesi makroskopik görüntü ile altta yatan patoloji arasında ilişki kurmayı kolaylaştırır • Meme başı akıntısı 4 gruba ayrılabilir • fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan • serosengen ve sulu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

10. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

11. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

12. akıntının tipi ve patoloji ilişkisi Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

13. meme başı akıntısı sebepleri Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

14. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan • serosengen ve sulu • Meme başından emzirme eyleminden bağımsız olarak süt gelmesi • Genelde bilateral ve bazen de bol miktarda ve sıklıkla annelik hislerinin devamına bağlı • Neonatal (cadı sütü) • Laktasyon (ince, soluk beyaz, orta derecede opalesan) • Hamilelik • Postlaktasyonel (annelik hislerinin devamına bağlı) • Mekanik sts (genç kızlarda koitus, başarılı emme!) • Hiperprolaktinoma • İnce, soluk beyaz, orta derecede opalesan insan sütü karakteristik (Duktal ektazinin kalın kremimsi akıntısından ayırmak genelde zor değil) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

15. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan • serosengen ve sulu • Tedavi olayların gelişimini açıklayarak ve hastayı rahatlatarak sağlanır • Durumun kendi kendini sınırlayıcı olduğu ve duygulanımın kesilmesi veya mekanik sts.un terk edilmesi ile duracağı anlatılmalıdır • Bazen menarj, memenin hızlı büyüme dönemi ve menopoz gibi reproduktif periyodun ekstrem dönemlerinde sıkmakla az miktarda sıvı gelebilir • Hastaya açıklanarak ikna edilmelidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

16. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan • serosengen ve sulu Temel patoloji; sirkülasyondaki proklaktinin yükselmesi (prolaktinoma ve ilaçlar) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

17. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan • serosengen ve sulu Prolaktinoma • ‘galaktore+amenore+relatif infertilite’ • sella tursika MRG • serum prolaktin seviyeleri • tedavide dopamin antogonistleri • Bromokriptin • Cabergolamin • Bazı hastalarda adenomanın cerrahi eksizyonu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

18. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • serosengen ve sulu • Beraberinde kanser riski yok • Geç reprodüktif dönemde • Sıklıkla intermittan • Bazen sürekli • Bazen bol miktarda • Tek veya her iki memeden değişmeli olarak multipl kanaldan • Krem rengi pürulan, kahverangi, yeşil ve siyah • Sulu formdan, diş macunu kıvamına kadar değişir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

19. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • serosengen ve sulu • DE(en sık karşılaşılan patolojik antite) • bazı kanallar dilate iken bazıları normal • böylece aynı memeden farklı özellikte akıntılar • KİST (zaman zaman karşılaşılabilir; duktagramda boyanın kanaldan kiste girdiği görülür) • Kahverengi akıntıyı kandan ayırmak için ‘idrar stick’i ile kan aranabilir • Akıntıda; kazein (süt salgılayan glandüler epitelden), GCDFP-15 (apokrin metaplazi markeri), laktoz, K +, Na+, renk (perokside lipoproteinden lipofuksin kompleksleri; hb yıkım ürünleri; apokrin bez salgılarının pigmente ürünleri) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

20. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • kanlı ve serosengen, sulu • Seröz akıntı; yeşil ve yapışkan serum formu • Seröz, serösengen (pembe) ve kanla yoğun boyanmış akıntılar aynı öneme sahiptir • Akıntılar hiperplastik epiteliyal lezyonlara veya DE’ye (durağanlaşmış kanalın ülserasyonu) bağlıdır • Genelde benign lezyonlar • Malignite riski yaşla artar Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

21. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • kanlı ve serosengen, sulu • Patoloji bazen kanalın eksizyonu sonrasında bile tam kesin değildir (nonspesifik kist ve ANDI) • Uzun yıllar takip sonrasında bile cerrahide lezyonun gözden kaçtığına dair belirti olmayabilir Cerrahi Sonrası Meme Başı Akıntısı Ameliyat yerine veya farkedilmemiş ikinci bir patolojiye bağlı olabilir Galaktografi ameliyat yeri ile olan ilişkiyi ortaya koyar ve devamında akıntı kendiliğinden durabilir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

22. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • kanlı ve serosengen, sulu Hamilelikte Kanlı Meme Başı Akıntısı Hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan epiteliyal proliferasyona bağlı akıntı tanı karmaşası yaratabilir Proliferasyonun durduğu dönemde hücreler şişer ve prolaktinin kontrolü altında sekretuvar hücreler gelişerek süt üretilebilir Tipik olarak bilateral (önemsizdir ve hasta rahatlatılmalıdır) İlk veya ikinci hamilelikte 2./3. trimestrde başlar Sitoloji bu dönemde karışıklıklara neden olur (önerilmez) Doğumdan sonra 2 aydan fazla nadiren devam eder Hasta emzirmeye devam ettiğinde kendi kendine geriler Tek memeden gelen akıntı ayrıntılı olarak incelenmelidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

23. fizyolojik galaktore • sekonder galaktore • renkli opalesan akıntı • kanlı ve serosengen, sulu • Nadir ancak serosengen ve kanlı akıntı ile aynı öneme sahiptir • Bir bildiride 4 olguda makroskopik papilloma saptanmıştır (premalign) Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

24. Değerlendirme

25. hikaye • Süresi • Sıklığı • Beraberindeki semptomlar (ağrı, kitle, meme başı çöküntüsü) • Başlatan faktörler • Adet düzeni • OKS ve HRT • Sütümsü akıntısı olan olgularda önceki laktasyonlar, emzirme ve memenin mekanik sts.u • Böylece • akıntının kaynağı • spontanitesi • katılan kanal sayısı Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

26. fizik muayene inspeksiyon (hastanın elle biraz provake etmesi yararlıdır) Kanal sayısı, renk, kıvam Az miktardaki olgularda büyüteç kullanılabilir Gelen yoksa sutyende lekeler incelenir palpasyon Areolanın sistematik ve yavaş palpasyonu ile yer tespiti Aynı yerde palpable lezyon araştırılır Sitoloji için smear memelerin ve aksillaların standart muayenesi Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

27. araştırmalar • mamografi • özellikle seröz, kanlı ve sulu akıntısı olan kadınlarda kanallar boyunca mikrokalsifikasyon (intraduktal Ca) • galaktografi • küçük papillomlar saptanabilirse de yanlış pozitiflikler fazladır (debris, pıhtı), ayrıca konforsuzdur ve az uygulanır • bu sistemde sonuçta patoloji bulunamazsa hasta ileri tetkikleri reddeder • galaktografide saptanan kitlelere US eşliğinde İİAB daha etkili sonuçlanır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

28. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

29. araştırmalar • ultrasonografi • Yüksek çözünürlüklü US.lar ilk araştırma olarak kullanılabilirse de, US tek başına çok etkili değildir • fiberoptik duktografi • 0.48 mm çapında fiberoptik cihazlarla kanal içi doğrudan gözlenir (küçük intraduktal Ca.- papilloma, diğer benign lezyonlar) • gizli kan testi • gross ayırımın yapılamadığı olgularda etkilidir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

30. araştırmalar • eksfolyatif sitoloji • İlk kez 1914’de kullanılmaya başlanmıştır • Ca. için sensitivesi %50, spesifitesi %100’dür • >35 yaşta faydalı ancak diğer tetkiklerin maligniteyi işaret ettiği olgularda negatif sonuç vermesi durumunda göz ardı edilmesi gereken bir yöntemdir • biyokimyasal testler • C-erb-B2, CEA gibi testler kullanılabilir ancak bazı benign olgularda YN sonuç verir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

31. Yaklaşım

32. tedavide genel prensipler • Çoğu akıntının sebebi benign karakterde • Ancak tam sebep mutlaka ortaya konmalı • Opalesan, renkli akıntılar sıktır ve kolaylıkla tedavi edilebilir • Aynı şekilde endokrin etmenlerin ekarte edildiği galaktoreler de (kendiliğinden duracakları için) önemsizdir • Tanı için en ideal yöntem kanal sisteminin tam olarak görüntülenmesi olacaktır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

33. tedavide genel prensipler • Kanlı akıntılarda yaklaşım daha komplike • Kanser kesin olarak ekarte edilirse yaklaşım standarttır • İyi bir tanısal çalışma olduğunda tanıyı doğrulamak için cerrahiye gerek kalmaz • Tedavi de semptomların giderilmesine yöneliktir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

34. tedavide genel prensipler • akıntının tipi • Süt: meme dışı sebepler (endokrin, sürekli mekanik sts) • Renkli-opalesan: sadece sosyal nedenlerle tedavi edilmeli ve kan şüphesi varsa kimyasal ayırım yapılmalı • Kanlı: kanser riski fazla • hastanın yaşı • Kanser riski yaşla birlikte artar(kanlı olmayanlarda da) • lokalizasyon • Genç kadınlarda tek bir kanal tutulumunun saptanması ile mikroduktektomi uygulanabilir • İleri yaşlarda kanal sayısına bakmaksızın major kanal eksizyonu Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

35. spesifik yaklaşım Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

36. spesifik yaklaşım Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu) • <30 yaşta malignite riski az olduğundan tam bir değerlendirmenin ardından güvenle takip edilebilirler • Eğer akıntı devam ederse ve etyoloji tek bir kanala aitse ‘mikroduktektomi’ tercih edilmelidir • >45 yaşta cerrahi gerektiğinde ‘majör kanal sisteminin formal eksizyonu’ ve ‘acil parafin kesit’ tercih edilebilir • Eğer dilate ve kanla dolu kanallar memenin periferine uzanıyorsa ‘segmental rezeksiyon’ uygun olacaktır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

37. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

38. spesifik yaklaşım Kanla Karışık Akıntılar (seröz, serösengen, kanlı, sulu) • ‘segmental rezeksiyon’ ileri yaşlarda tek bir kanal tutulumunda bile tercih edilmelidir (malignite riski) • Ancak eğer histolojide belirgin intraduktal kanser(özellikle komedo tip veya yaygın intraduktal kompanent varlığında) varsa memede rezidüel hastalık bırakma riski artmaktadır • 30-45 yaş arası hastalar her iki yaklaşıma da uygundur ancak major kanal eksizyonu daha sık uygulanır Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

39. spesifik yaklaşım Renkli Opalesan Akıntı • Sadece sürekli ped kullanmak zorunluluğu gibi sosyal problemler varlığında müdahale gerekir • Tek etkili tedavi ‘total kanal eksizyonu’dur Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

40. spesifik yaklaşım Galaktore • Tedavi altta yatan etkin ortadam kaldırmakla olur • Prolaktinoma; bromokriptin veya karbergolamin veya cerrahi eksizyon • İlaca bağlı; alternatif ilaç tedavisi • Fizyolojik akıntı; hastayı mekanik sts.un kesilmesi ile tedavisinin başarılacağına ikna etmek Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

41. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

42. spesifik yaklaşım takip • Soliter kanal papillomu varlığı ispat edilen hastaların malignite riski rutin takibe alınacak kadar artmamıştır • Multipl papillomu olan hastalarda malignite riski artmıştır ve hastalar yıllık muayene+ iki yılda bir mamografi ile takip edilmelidir • Riskin küçük, uzun süreli ve her iki memede etkili olması nedeniyle uzun süreli takip profilaktik mastektomiden daha çok tercih edilmektedir Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım

43. Meme Başı Akıntılarına Yaklaşım