Fibrinolysis 의 산물인 FDP 와 D-dimer

1. Fibrinolysis의 산물인 FDP와 D-dimer 2004. 02. 04 유 명 숙

2. Fibrinolysis의 산물인 FDP 와 D-dimer Thrombin에 의해 plasminogen이 plasmin으로 활성화되고 이 plasmin이 E domain 근처에 위치한 정해진 자리를 분해하여 처음에는 X , 다음에 Y, 그리고 마지막으로 D2E 등으로 분해되는데 이것들을 FDP라고 한다. 한편, D-dimer는 혈병이 생성된 후 plasmin의 활성화로 인해 생성되는 산물을 말한다.

3. <혈액응고경로>

4. 섬유소 용해계 검사 및 억제 인자 검사 1) Degradation of fibrinogen and fibrin by plasmin Formation of plasmin tissue plasminogen activator Plasminogen --------------> Plasmin 섬유소 분해산물의 형성과정

5. Fibrinogen Degradation Product : FDP (섬유소 분해산물)혈관이 다치면 아드레탈린이 분비되어 혈관이 수축하고 혈관벽의 노출된 콜라겐에 혈소판이 붙게 됩니다. 이차적으로 응고인자가 활성화되어 결국 섬유소원(fibrinogen)이 섬유소(fibrin)로 되고 섬유소끼리 뭉쳐서 섬유소중합체(polymer)가 되어 응괴에 붙어서 단단해 집니다. 만들어진 응괴는 섬유소용해효소(plasmin)를 활성화시킵니다. 섬유소용해효소에 의해 섬유소중합체가 분해되면 섬유소분해산물(FDP)이 생깁니다. 섬유소분해산물은 섬유소원이 섬유소로 되는 것을 막아서 항응고작용을 합니다. .

6. 1.검사원리 Monoclonal anti-FDP가 부착된 latex 입자를 혈장내에 있는 fibrin/fibrinogen degradation product(FDP)와 반응시켜 즉시 육안으로 응집여부를 관찰하는 반정량 latex agglutination법 2. 검체 용기 : 전용 bottle FDP tube (soybean trypsin inhibitor + bovine thrombin ) 3 3. 시약 항 FDP 유액, 완충액 4. 검체 부적합성 판정기준 clot 이 완전히 되지 않았거나 hemolysis시에는 다시 검체의뢰한다.

7. 5. 검사 방법-1 • 검체준비는 FDP tube (soyabean trypsin inhibitor + bovine •       thrombin )에 채취후 1시간이상 실온에 세워둔 후 검사 • 피검혈청과 완충액을 5,10,20,40,80,160배로 희석 • 조제한 희석혈청을 판정용 반응판의 링안에 100㎕씩 점적 교반봉으로 링안을 넓혀줌

8. 5. 검사 방법-2 Latex 1방울을 떨어뜨린다 2분간 mix후 응집여부판독

9. 6. 결과 및 보고 방법 양성을 나타낸 최고 희석 배수를 report 한다. ( 1:20이하 →정상 , 1:40이상 →비정상 ) 7. 검사결과의 임상적 의의 범발성 혈관내 응고증, 심근경색,신질환, 갑상선 기능 항진증, 급성췌장염,화상,폐색전증 및 기타 악성종양시 에 증가 8. 검사결과에 영향을 미칠 수 있는 요인 높은 농도의 rheumatoid factor는 위양성을 일으킬 수 있으므로 RF 의심시는 RF를 실시하여 확인한다.

10. D-dimer test D-Dimer는 혈액응고의 마지막산물인 교차 결합 섬유소 중합체가 플 라스민에 의해 분해되어 형성되는 물질로 섬유소원과 섬유소의 분해 를 감별할 수 없는 fibrin(oren) degradation products와는 달리 교차 결합 섬유소중합체의 용해를 반영하는 특정한 지표로 여겨지고 있다. 이러한 D-Dimer는 파종성 혈관내 응고가 있는 경우 현저히 증가하는데 이미 진단에 이용되고 있으며 폐색전증 (Pulmonary embolim;PE)과 심부정맥 혈전증 (Deep vein thromosis;DVT), 심근경색증(Myocardial infraction;MI) 그리고 말초동맥 폐쇄성질환에서도 혈전용해 작용에 수반하여 그 값이 의미있게 증가하는 것으로 알려져 있다. 이러한 질병들 중 폐색전증은 임상증상이 비특이적 이어서 진단이 어려우며 값 비싼 방사성 동위원소를 사용해야 하는 부담이 있다. 이에 비해 Nycocard D-Dimer test는 값싸고 빠르며 보다 정확하게 D-Dimer의 농도를 측정할 수 있다.

11. 측정범위: 0.1-20mg/L Cut-off level 0.3 mg/L Positive control ~ 2mg/L 장점- 즉시 검사 가능 (신속)- 유지 보수가 거의 없음 - 이동 검진 가능- 간단한 calibration 기능- 미량 혈액으로 검사가능

13. 1. 검사 원리 Nycocard D-dimer는 immunometric flowthrough 원리에 기초하고 있다. plasma sample을 card 표면위 6개의 hole중 한곳에 넣어준다. sample은 card안에 흡수되고 D-dimer분자들은 membrane의 D-dimer specific monoclonal 항체와 결합한다. conjugate 용액을 가하면D-dimer specific monoclonal 항체와 membrane 위의 D-dimer는 antibody gold particle sandwich 방법에 의해서 제거된다. 병적인 소견이 있다고 생각되는 sample안에서는 D-dimer의 농도가 높아져서 membrane color의 색이 더 강하게 나타난다. color의 강도는 reference color chart를 사용해서 측정한다. 2. 검체채취 sod. citrate 처리된 APTT/PT 검체 (채혈후 6시간내에 원심분리 된 검체로 24시간내에 검사!) 최소량 2ml이하인 검체, 응고된 검체는 부적합하다. 3. 시약 Test card, conjugate, washing solution, positive control

14. 4. 검사방법-1 Test device에 50㎕ 의 platelet-free cirated   plasma를 점적한다. 50㎕의 washing solution을 Test device에  점적한다.

15. 4. 검사방법-2 conjugate를 50㎕ 점적한다. washing solution을 50㎕ 점적한다. 결과를 판독한다.

16. Interpretation of result • Interpretation of result • NycoCard® READER 또는 Colour Reference Chart를 사용하여 결과판독. • NycoCard® READER의 측정범위: 0.1 - 20.0 mg/L • 2분내에 검사결과 판독

19. 5. D-dimer의 정상범위 : <0.3㎎/L ( >0.3㎎/L이면 positive로 보고) 일반적으로 빌리루빈이나 Hb은 증가하는 D-dimer의 결과 값에 어떠한 영향도 주지 않습니다. sample의 cell이나 혈소판, 고지질 증상이 있거나 점도성이 높은 sample 같은 경우가 flow rate를 떨어뜨려 높게 측정 될 수 있습니다. 이러한 sample들은 한번 더 원심분리해 주거나 무균필터를 사용하거나 희석을 해서 검사를 해줘야 합니다. 6. 임상적 의의 DIC , 급성 전골수성 백혈병, 심부정맥혈전증, 폐색전증, 심근경색증, 다발성 외상, 암, 신장과 간손상, 임신합병증, 패혈증시 증가. 건강인에게서는 순환 혈액에 FDP와 D-dimer가 아주 적은 량으로 존재하여 대부분 검출되지 않지만, DIC(범발성 혈관내 응고증) 급성 전골수성 백혈병, 심부정맥혈전증, 폐색전증, 심근경색증, 다발성 외상, 암, 신장과 간손상, 임신 합병증, 패혈증등의 증상에서 유의성있게 증가하여 임상에서는 FDP와 D-dimer는 혈액응고 활성, 섬유소 용해상태, 치료경과 관찰들을 위해 중용한 자료로 인식되어져 screening 응고 검사로 실시하고 있습니다.

20. 만약 혈중에 섬유소용해산물이 높은 농도로 존재한다면 범발성 혈관내 응고증(DIC, Disseminated intravascular coagulation)을 진단할 수 있습니다. 하지만 악성질환, 조직괴사, 패혈증 등에서도 낮은 농도로 존재하기 때문에 해석하는데 주의를 요합니다. 또한 섬유소중합체를 거치지 않고 섬유소원이 분해되어도 FDP로 측정이 되므로 범발성 혈관내 응고증으로 진단하는데는 불충분합니다. 범발성 혈관내 응고증을 확진하려면 D-Dimer를 검사해야 합니다. D-Dimer는 섬유소원이 분해되면 나타나지 않고 반드시 섬유소중합체가 분해되어야 나타납니다. 섬유소원은 가운데에 E분절을 중심으로 양쪽으로 D분절이 있습니다. 중합이 이루어지면 섬유소원들의 D분절끼리 연결이 됩니다. 섬유소용해효소는 D와 D의 결합을 유지한 체 여러 분절로 나눕니다. 그러므로 D=D 분절을 검사하면 섬유소중합체를 거쳐서 용해되었는지 여부를 알 수 있습니다.

21. 섬유소원 융해과정 이차성 D D D D D D D D E E E E E E E E D D D D D D D D D D D D D D D D 일차성 Plasmin Plasmin Plasmin Plasmin D D E D D E D D D E D D D E D D Plasmin Plasmin D D D E D D D E E D D D D E D D

22. Disseminated Intravascular Coagulation : DIC • 응고기전이 갑작스럽게 비정상적으로 자극을 받은 상태이다. 비정상적인 응고가 폭발적으로 자극되면 응고인자와 혈소판이 모두 고갈되어 광범위하게 퍼진 혈전이 형성되며 과도한 혈전형성은 섬유소 용해과정을 활성화시키게 된다. • DIC의 결과는 미세혈관내 섬유소의 광볌위한 clqackr으로 심하게 손상된 장기에 허혈이 생기고 좁아진 미세혈관을 통과하던 적혈구가 파괴되어 영혈성빈혈이 생긴다. 또한 플라즈미노겐의 활성화뿐 아니라 혈소판 및 응고인자의 소모로 인한 출혈이 나타난다. 섬유소 용해에ㅠ 의 해 형성된 섬유소 분해산물(FDP)는 혈소판 응집과 섬유서 중합을 억제시키며 항트롬빈 활성도를 증가시키기 때문에 DIC에서는 지혈이 않된다. • DIC는 단독으로 나타나지 않으며 세포를 손상시키는 다양한 급성 질환과 함께 나타나서 정상적인 지혈기전을 더 자극시킨다. 악성 종양, 패혈증, 쇽 , 태반조기박리 , 호흡장애 증후군, 말라리아와 뱀에 물렸을 때 나타난다. 혈액이 부적합한 수혈과 지방색전증은 ＸⅡ인자를 과다하게 방출하여 DIC를 일으킬수 있다.임상증상 • DIC는 혈소판과 응고인자가 소모되어 출혈, 국소빈혈로 인한 조직손상, 적혈구 손상 , 용혈로 인한 쇽등의 증상을 일으킨다. 출혈증상에는 비출혈, 점상출혈, 반상출혈과 수술부위나 태반박리부위 또는 오래된 상처부위의 출혈, 대변이나 구토의혈액의 양성반응 혈압저하, 체위성 저혈압, 빈맥, 농축 적혈구 량의 감소와 불안정등이 나타난다. • 가장 흔히 혈전이 생기는 기관은 신장이며 , 혈뇨가 나타난다. 중추신경계의 혈전형성은 뇌혈류를 차단하여 의식수준의 변화와 발한, 손가락 발가락의 반점 등이 나타난다. • 진단은 임상증상 및 혈액검사에 의한다. 혈소판수는 감소하고 PT와 PTT는 길어지며 섬유소원수치는 감소하고 섬유소 분해산물(fibrin degradation produce)는 증가한다. • protamine sulgate검사는 강한 양성을 보이고 응고인자 분석에서 Ⅱ,Ⅴ.Ⅶ인자의 감소를 보인다.