Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

1. Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica Dr. Mario Herrera Castellanos Docente universitario FASE IV. Facultad de CC MM USAC

2. Objetivo de usar la evidencia clínica • Promover la prestación de atención basada en la mejor evidencia disponible • Incentivar al médico a que desarrolle habilidades que le permitan recolectar, evaluar e incorporar evidencia en la práctica clínica diaria Para poder lograr eso, los médicos deben comprender y evaluar intelectualmente los nuevos datos de la investigación clínica a medida que estén disponibles Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

3. En un mundo ideal • Se sabría cuál es la atención más eficaz para cada condición • Cada profesional de salud sabría cual es la atención más eficaz para cada paciente • Cada profesional de salud prestaría la atención más eficaz de la que tuviera conocimientos Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

4. En el mundo real • Gran parte de lo que debería conocerse se ignora • Gran parte de lo que se conoce no está al alcance de la mayoría de los profesionales de salud • Con frecuencia, los profesionales de salud no prestan la forma de atención que ellos conocen como la más eficaz Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

5. La medicina basada en la evidencia es el uso sistemático, científico y explícito de la mejor evidencia actual para tomar decisiones con respecto a la atención prestada a pacientes individuales. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

6. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones ECC = Ensayo Clínico Controlado, (Investigaciones controladas aleatorizadas) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

7. Tipos de estudios según el estado de conocimientos y alcance de resultados Exploratorios Transversales Longitudinales Tipos de estudios No Explicativos (Descriptivos , Deductivos) Explicativos (Inductivos) Retrospectivos Prospectivos Experimentales (De intervención) No Experimentales (observacionales) Casos y Controles (Retrospectivos) Cohortes (Prospectivos) Ensayo clínico controlado Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

8. Pasos en la realización de la investigación • Formular la interrogante de investigación • Diseñar el estudio • Elegir los sujetos • Elegir las variables a medir • Recolectar los datos • Analizar los datos • Llegar a las conclusiones Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

9. Definiciones Calidad de la prueba • Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica indique la presencia de enfermedad cuando dicha enfermedad efectivamente esté presente (verdadera tasa positiva) • Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica indique la ausencia de enfermedad cuando dicha enfermedad en efecto esté ausente Utilidad del resultado • Valor predictivo positivo: probabilidad de que el resultado positivo de una prueba efectivamente signifique que dicha enfermedad está presente • Valor predictivo negativo: probabilidad de que el resultado negativo de una prueba efectivamente signifique que dicha enfermedad está ausente Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

10. Prototipo de un cuadro 2 X 2 ENFERMEDAD (EVENTO) Presente Ausente PRUEBA ó SUJETO A ESTUDIO (Expuestos o no) + _ a b c d Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

11. Prototipo de un cuadro 2 X 2 • Ejemplo: realizar un cultivo para identificar un estreptococo del Grupo B (GBS) • Sensibilidad: probabilidad de que, si una mujer tiene GBS, sea detectado por la prueba • Especificidad: probabilidad de que la prueba indique la ausencia de GBS si la mujer no lo tiene • Valor predictivo positivo: probabilidad de que un cultivo positivo = colonización de GBS • Valor predictivo negativo: probabilidad de que un cultivo negativo = ausencia de GBS + VPP a b c d - VPN Sens. Espec. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

12. Enfermo Sano a Verdadero + b Falso + Prueba + c Falso - d Verdadero - Prueba - Sensibilidad = a/a+cEspecificidad : d/b+d Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

13. Cuadro 2 X 2 (continuación) Sensibilidad (a/a+c) = 67% Especificidad (d/b+d) = 52% VPP = 20% VPN = 90% VPP = a/a+b10/50 = 0.2 x100 = 20% VPN = d/c+d45/50 = 0.9 x100 = 90% Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

14. Metaanálisis • Es un instrumento que puede permitir obtener información útil de múltiples estudios • Es la evaluación sistemática de una colección de diversos estudios que sean similares en términos de diseño, poblaciones de estudio y resultados examinados • Combina datos adecuadamente para encontrar una respuesta a una pregunta importante en información acumulativa que se encuentra presente en la literatura • Es una revisión sistemática de la literatura médica Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

15. Medidas de significación estadística: Riesgo Relativo (RR) • La tasa de riesgo del resultado en individuos expuestos comparada al riesgo en individuos no expuestos • Sólo de estudios de cohortes • Refleja el riesgo de la totalidad de la población • Riesgo relativo • 1: Ninguna diferencia de resultado entre 2 grupos • < 1: Menor riesgo de resultado • > 1: Mayor riesgo de resultado Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

16. Enfermo Sano a b expuestos No expuestos c d RR = a/(a+b) c/(c+d) cohortes R.R = incidencia expuestos/incidencia de no expuestos Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

17.   DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) TabacoExposición pasiva Recien Nacido  de Bajo peso Total Sí No Sí 20 833 853 No  14 1606 1620 Total 34 2439 2473 RR=Ie/Io 20/853 14/1620 RR = 2.71395% IC (1.38 - 5.34) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

18. Medidas de significación estadística:intervalo de confianza del 95% • Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del efecto • Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% • Si el intervalo de confianza se sobrepone a 1,0, entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar • Muy amplio – resultados menos creíbles • Muy estrecho – resultados más creíbles Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

19. Reducción del riesgo Aumento del riesgo Intervalo de confianza Resultados atribuibles al azar 0,01 0,1 1 10 100 Ninguna diferencia Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

20. El riesgo relativo igual a 2.71 de la tabla , significa que las expuestas al factor x (exposición pasiva al tabaco) tienen 2,71 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso que las no expuestas. RR 2.71 (IC95% 1.38 – 5.34) 0,01 0,1 10 100 1 Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

21. Medidas de significación estadística:razón de probabilidad (Odds Ratio) • Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervención (experimental) con el grupo que no la recibe (control) • De casos-controles • No refleja la totalidad de la población, pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximación • Representado gráficamente en una escala logarítmica • Línea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos • Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la línea vertical): mejoramiento del resultado • Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

22. Casos Controles a b expuestos No expuestos c d OD= a x d b x c Casos y controles O.D =Odds ratio: razón de predomino, oportunidad relativa Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

23. Medidas de significación estadística:valor P • Fijado por convenio en 0,05 • Equivalente al 5% • La diferencia es significativa si el valor Pes menor que 0,05 (< 0,05) • Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar, o • Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervención sea verdadero Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

24.   DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) TabacoExposición pasiva Recien Nacido  de Bajo peso Total Sí No Sí 20 833 853 No  14 1606 1620 Total 34 2439 2473 RR=Ie/Io 20/853 14/1620 X2 = 9.03;  p =  0.00265 RR = 2.71395% IC (1.38 - 5.34) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

25. Significación estadística frente a significación clínica Le corresponde al profesional de salud decidir si un resultado estadísticamente significativo o no significativo es clínicamente significativo En medicina basada en evidencia se usa cada vez más terminologia que reflejeSIGNIFICANCIA CLINICA versus significacia estadística,entre ellos: • REDUCCION ABSOLUTA DEL RIESGO (RAR) • NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) • REDUCCION RELATIVA DEL RIESGO (RRR) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

26. Reducción Absoluta del Riesgo ó Diferencia de Riesgos (RAR) • RR = Ie/Io • RAR = Io - Ie INTERPRETACION: Por cada 100 pacientes tratados con la terapéutica investigada logramos una disminución de riesgo (muerte ó evento adverso) de “X” pacientes (RAR) Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

27. Reducción Absoluta del Riesgo • EJEMPLO: Mueren 15% de pacientes en el grupo de intervención y mueren un 20% en el grupo control.El riesgo relativo, que es el cociente entre los expuestos al nuevo tratamiento o actividad preventiva y los no expuestos, es en este caso (0.15/0.20=0.75) • La reducción absoluta del riesgo (RAR) sería: 0.20-0.15= 0.05(5%).  Podríamos decir por tanto quede cada 100 personas tratadas con el nuevo tratamiento podemos evitar 5 casos de muerte.  Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

28. Numero Necesario a Tratar (NNT) NNT = 1/RAR • En el ejemplo anterior sería 1/0.05 ó sea NNT = 20 INTERPRETACION: Necesitamos tratar 20 pacientes (NNT) para REDUCIR un caso de muerte o evento adverso Mientras más alto sea el NNT, menos impacto clínco existe con la intervención terapéutica estudiada entre los expuestos y no expuestos Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

29. Reducción Relativa del Riesgo (RRR) RRR = 1-RR (es el complemento de RR) • En el ejemplo anterior sería 1 – (Ie/Io) o sea 1 – (0.15/0.20) • 1-0.75 ó sea RRR = 0.25 *100 = 25% INTERPRETACION: El nuevo tratamiento reduce el riesgo de muerte en un 25% relativo a lo que ha ocurrido en el grupo control Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

30. Resumen • La medicina basada en la evidencia debería utilizarse para establecer los estándares de atención • Toda la información nueva debería ser evaluada críticamente para determinar si es necesario cambiar los estándares Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica

31. Referencias Hulley SB and SR Cummings. 1988. Designing Clinical Research: An epidemiological approach. Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland. Dr. M. Herrera C., Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia clínica