Intoleranci a a estatinas : De los e n sayos a la práctica c lí nica

1. Intolerancia a estatinas: De los ensayos a la práctica clínica Jose María Mostaza Hospital Carlos III Madrid

2. Lipid Management Referral Reasons Elevated LDL-C Hypertri-glyceridemia Isolated low HDL Combined dyslipidemia Statin-intolerance Presence of CVD or evidence of risk with normal lipid profile Other Reasons for Lipid Management Referral by Lipid Practice Profile Mean % Referred From Specialist A B (n=97) (n=172) (n=269) Base: Respondent is a Physician, NP or PA at Q1, Lipid clinic/specialist at Q9 and has patients referred for lipid management specifically at Q17 Q19 Of those patients referred to you for lipid management, please indicate the reason for referral: Enter the % Patients seen for Elevated LDL-C, Hypertriglyceridemia, Isolated low HDL, Combined dyslipidemia, Statin-intolerance, Presence of CVD or evidence of risk with normal lipid profile, Other, please specify______ , Other, please specify______ [sum to 100%]

3. Conclusión 1. La intolerancia a estatinas es un problema clínico muy frecuente

4. Un 32% del grupo activo y del placebo refirieron dolor muscular o debilidad en alguna de las visitas del estudio

5. Porcentaje de efectos adversos de las estatinas vs placebo en ensayos randomizados: Resultados de 72 ensayos con 159.458 pacientes Seguimiento medio 2,7 años M Alberton et al. Q J Med 2012; 105: 145-157.

6. Riesgo asociado con el tratamiento con estatinas: 35 ensayos y 74102 pacientes Porcentaje de pacientes Seguimiento medio 17 meses A Kashani et al. Circulation 2006; 114: 2788-97.

7. Estudio PRIMO. 7924 pacientes tratados con estatinas a dosis altas Estatinas incluidas en el análisis: Fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 40-80 mg, atorvastatina 40-80 mg INTERFERENCIA DE LAS MIALGIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA Menor 27,5% Con ejercicio intenso 26,1% Con ejercicio moderado 37,9% Con mínimas actividades 3,7% TASA DE MIALGIAS 10,5% Fluvastatina 5,1% Pravastatina 10,9% Atorvastatina 14,9% Simvastatina 18,2% E Bruckert et al. Cardiovasc Drugs and Ther 2005; 19: 403-14.

8. Estudios prospectivo de pacientes que reciben estatinas vs grupo control * Se refieren a mialgia, cansancio, debilidad, rigidez o calambre musculares. Seguimiento medio 10 meses K El-Salem et al. Muscle Nerve 2011; 44: 877-81.

9. NHANES 1999-2004.8228 sujetos >40 años a los que se preguntó ¿Durante el último mes ha tenido algún dolor que le durase más de 24 horas? SI indicaban dolor en cuello, espalda, brazos o piernas eran incluidos NS P=0,007 P=0,02 NNH = 17 C Buettner et al. Am J Med 2012; 125: 176-82.

10. Conclusión 2. La tasa de mialgias en los pacientes tratados con estatinas es muy variable; en función de lo que se pregunte y cómo se haga. Si bien la tasa de mialgias parece ser superior en los pacientes tratados con estatinas, en muchas ocasiones los síntomas no pueden ser fehacientemente atribuidos a estos fármacos.

11. Tasa de abandono de hipolipemiantes en USA: Base de datos administrativa SJ Khamal-Bahl et al. Am J Cardiol 2007; 99: 530-34.

12. Riesgo asociado al tratamiento con estatinas: 35 ensayos y 74102 pacientes Porcentaje de pacientes Seguimiento medio 17 meses A Kashani et al. Circulation 2006; 114: 2788-97.

13. Estudio PRIMO. 7924 pacientes tratados con estatinas a dosis altas Estatinas incluidas en el análisis: Fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 40-80 mg, atorvastatina 40-80 mg TASA DE MIALGIAS 10,5% Fluvastatina 5,1% Pravastatina 10,9% Atorvastatina 14,9% Simvastatina 18,2% INTERFERENCIA DE LAS MIALGIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA Menor 27,5% Con ejercicio intenso 26,1% Con ejercicio moderado 37,9% Con mínimas actividades 3,7% TOTAL DE PACIENTES QUE SUSPENDIERON LA MEDICACION EN LOS 3 MESES PREVIOS 2,1% E Bruckert et al. Cardiovasc Drugs and Ther 2005; 19: 403-14.

14. Porcentaje de mialgias y abandono de estatinas como consecuencia de las mialgias en la “vida real” Cuestionario en 1074 sujetos tratados con estatinas Rosenbaum D. NutrMetabCardiovascDis 2013: 23: 871-5

15. Conclusión 3. La tasa de suspensión o abandono de estatinas en la vida real como resultado de efectos adversos varía del 2% al 3,5%

16. Suspensión de las estatinas en la práctica clínica habitual: Estudio de cohortes 107.835 tratados con una estatina 18.778 (17,4%) tienen algún evento relacionado con la estatina 6.579 les vuelven a poner una estatina 11.124 la suspenden temporalmente 59,2% 6.064 la siguen tolerando 12 meses después Las estatinas fueron suspendidas en el 51,8% de los sujetos sin eventos relacionados con la estatina 92,2% H Zhang al. Ann Intern Med 2013; 158: 526-34.

17. Estudios retrospectivo de pacientes remitidos por mialgias a clínicas de lípidos 1605 sujetos con intolerancia documentada al menos a 2 estatinas distintas, remitidos a la Cleveland Clinic en un periodo de 15 años 442 (27,5%) sin estatinas ↓ C-LDL 8,3% 1014 (63,2%) estatina diaria 149 (9,3%) estatina días alternos ↓ C-LDL 27,7% ↓ C-LDL 21,3% WM Mampuya et al. Am Hert J 2013; 166: 597-603.

18. Conclusión 4. La mayoría de los pacientes a los que se les vuelve a poner la estatina la toleran adecuadamente, si bien algunos a dosis menores. El no tolerarla aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares

19. Acciones para los pacientes intolerantes • Asegurarnos de que el paciente precisa una estatina y que comprende la trascendencia de recibirla • Evaluar la posibilidad de interacciones o contraindicaciones y elegir el tipo de estatina y su dosis en consecuencia. SI INTOLERANCIA • Insistir en la importancia de la dieta y otros hábitos higiénicos • Usar acciones basadas en estatinas (reducir dosis, cambio de estatina, estatina a días alternos, estatina semanal) • Usar otros hipolipemiantes asociados a dosis bajas de estatinas o en sustitución de ellas, muchas veces en combinación. • Utilizar estanoles, arroz rojo, psyllium • No utilizar coenzima Q ni vitamina D

20. Conclusiones • La tasa de mialgias es muy alta en la población general. Es probable que las estatinas efectivamente la aumenten. • 1/30 – 1/50 abandonan el tratamiento con estatinas como consecuencia de efectos adversos; reales o irreales. • Probablemente más de la mitad de ellos tolerarán una estatina a dosis plena o a dosis intermitente, lo que hace que entre 1/55 a 1/200 tenga una intolerancia permanente a estatinas. • Se necesitan estudios con un mejor diseño para conocer mejor la prevalencia de intolerancia a estatinas y sus motivos