Case study 12

1. Case study 12 Facilitator: PawinPuapornpong

2. Title • History and physicalexamination • Approach • Labinvestigation • Management

3. History Date of admission: 19/07/56 Case:ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จังหวัดฉะเชิงเทรา อาชีพรับจ้าง CC:คลำได้ก้อนที่ท้องน้อย 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล PI:3month PTA สามีคลำได้ก้อนแข็งที่บริเวณตรงกลางท้องน้อย เวลา นอน ก้อนขนาดประมาณ 1 กำมือ ขยับไม่ได้ ไม่เจ็บผิวเรียบ มีอาการปัสสาวะ บ่อยขึ้น ตอนกลางวันปัสสาวะ 7 ครั้ง กลางคืน 1 ครั้ง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ ประจำเดือนมาปกติ ปวดท้องเฉพาะวันแรกของการมีประจำเดือนโดยปวดเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ 3 วันต่อไป ไปพบแพทย์ที่คลินิก ได้ทำการอัลตราซาวด์พบก้อนเนื้อที่ มดลูก ก้อนขนาดเท่าๆเดิม ไม่ได้โตเร็ว ยังมีอาการปัสสาวะบ่อย ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่อ อาหาร ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีคลื่นไส้ ไม่มีอาเจียน

4. History PH: - no underlying disease - no food and drug allergy - no alcoholic and smoking - G0P0 - menstrual: LMP 20/06/56, ปกติมา 5 วัน รอบ 30 วัน สม่ำเสมอ, ใช้ผ้าอนามัยวันละ 2-3 ผืนต่อวัน, ปวดประจำเดือนเฉพาะวันแรก - SI last 1 week, ไม่ได้คุมกำเนิด, สามีทำหมันแล้ว - ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพร FX: - มารดาเป็นมะเร็งปอด

5. Physicalexamination PE:v/s BT 37 ๐C BP 121/85 mmHg PR 88 bpm RR 20 /min GA: a Thai female good consciousness, not pale, no jaundice HEET: not pale conjunctiva, anicteric sclera CVS : full pulse, regularrhythm, normal S1S2, no murmur Respiand chest : clear both lung, no hyperpigmentation of nipple and areolar Abd : soft, palpable mass 20 week size, round, smooth surface, movable, firm, not tender

6. Physicalexamination PV with speculum MIUB : no urethral discharge, no batholin’s gland enlargement Vagina : clear serous discharge, normal mucosa, no hyperpigmentation of mucosa Cervix : clear serous dischargeper os, no bleeding, nolesion, os clear, no cervical excitation pain, firm consistency Uterus : 20 week size, not tender, firm, smooth surface Adnexa : no palpable mass, not tender Cal de sac: no bulging

7. Differential diagnosis Provisional diagnosis Myoma uteri subserous type Differential diagnosis Adenomyosis Pregnancy

8. Lab investigation Ultrasound • TAS+TVS uterus 5.03x2.53x2.6 cm, hypoecchoic mass at anterior wall 11.35x11.32 cm • LOV : not seen • ROV : 0.34x1.67, normal appearance หมายเหตุ เนื่องจากก้อนมีขนาดใหญ่การตรวจ transabdominal ultrasound น่าจะเหมาะสมกว่า

9. Provisional diagnosis • Myomauteri subserous type

10. Plan of management • Laparoscopic hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความประสงค์จะมีบุตรอีกในอนาคต • GnRh agonist เพื่อลดขนาดก้อน

11. Treatment • Medical • Surgical • Follow up

12. Medical • GnRHagonist : 3-4 month to reduce size • Supportive treatment Surgery • Total laparoscopic hysterectomy • ก้อนมีขนาดใหญ่ • มี mass effect • ไม่มีความต้องการมีบุตรอีก • โอกาสเป็นซ้ำน้อยกว่า • Intraoperative พบว่ามีก้อนจำนวนหลายก้อนทั่วๆ uterus

13. Postoperative diagnosis • MyomauteriIntramural type

14. Postoperative care • Observe bleeding per vagina • Observe urine output • Record vital sign • Observe subcutaneous emphysema • NPO • MO, antiemetic drug • On ventilator (จาก complication) • Chest x-ray

15. Prognosis • โอกาสจะกลายเป็น leiomyosarcoma < 0.5% • เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ทำการผ่าตัดแบบ Total laparoscopic hysterectomy จึงไม่มีโอกาสที่จะเกิดmyoma uteri อีก