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LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR

LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR. Túlio Pereira Pinto Gama Internato-Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto. Anamnese - 18/04/2006. ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e residente em Unaí-MG.

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LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR

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  1. LEISHMANIOSE VISCERALCALAZAR Túlio Pereira Pinto Gama Internato-Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

  2. Anamnese - 18/04/2006 • ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e residente em Unaí-MG. • QP: Febre, há 5 dias • HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciou quadro de febre (38° C), constante, que reduzia com uso de antitérmico, associado à tosse produtiva, com expectoração amarelada e rinorréia. Procurou assistência médica em Unaí, onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Não houve melhora clínica, procurando outro serviço, há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensão abdominal, vômitos, hiporexia e parada de eliminação de fezes. Observado hepatoesplenomegalia nesta consulta e encaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.

  3. Anamnese – 18/04/06 Antecedentes: Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), à termo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG. Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal. Patológicos: • Permaneceu internado após nascimento por icterícia, realizado fototerapia. • Abscesso amigdaliano E aos 4 meses. • Intolerância à lactose Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença de Chagas.

  4. Anamnese – 18/04/06 Hábitos de vida: • Casa de alvenaria, com saneamento básico. • Possui cão doméstico sadio; refere cães na vizinhança doentes. RS: NDN

  5. Exame Físico • BEG, hipocorado (+/4), hidratado, acianótico, anictérico, taquipneico, irritado. • FC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°C • Oroscopia: hipertrofia e hiperemia amigdalianas, sem exsudatos.

  6. Exame Físico • ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros • AR: MV rude, sem ruídos adventícios; apresenta sinais de esforços respiratórios durante amamentação. • Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm do RCE. • Extremidades: Palidez acentuda, sem edema.

  7. Conduta na admissão • Solicitado exames laboratoriais: HC, transaminases, uréia, creatinina, Na, K, Cl, proteínas plasmáticas. • Resultado dos exames: Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700, plaq.:45000, TGO:369, TGP:164. • Restantes dos exames normais.

  8. Evolução • Paciente submetido à punção medular com mielograma no dia de internação demonstrando medula normocelular normoblástica com representação das 3 séries. Presença de leishmania extracelulares. • Foi iniciado Glucantime 20mg/kg e solicitado exames (ECG, RX tórax)

  9. Evolução • Paciente evolui com febre nos quatro dias após internação e persistência do quadro de tosse produtiva preferencialmente durante a noite. • No quinto dia da internação,rotina laboratorial demonstrou aumento das transaminases e pancitopenia discreta. (TGO:876, TGP:347) Sendo passado Glucantime para dias alterados.

  10. Evolução • Paciente evolui sem febre e melhora do quadro de tosse após prescrição de NBZ e posteriormente corticóide. • No décimo dia de internação, rotina laboratorial demonstrou melhora nos níveis das transaminases (TGO:43, TGO:86), sendo retornado Glucantime para esquema diário.

  11. Evolução • Paciente vem evoluindo afebril, com abdome volumoso e episódios de tosse produtiva.

  12. Revisão Temática

  13. Definição • Antropozoonose sistêmica febril típica das áreas tropicais por uma das três subespécies do complexo leshmaniadonovani • Síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado emagrecimento, intensa palidez cutâneo mucosa, com exuberante hepatoesplenomegalia, pancitopenia.

  14. Epidemiologia • Doença endêmica em 88 países de região tropical e subtropical • OMS: 360 milhões de pessoas expostas a infecção/ ano; 12 milhões de indivíduos infectados • 1 a 2 milhões de novos casos/ ano • Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil • Brasil: 90% dos casos da América Latina (3400/ ano, principalmente na região nordeste)

  15. Etiologia • Agente etiológico: protozoário da família trypanosomatidae, gênero Leishmania, e espécie donovani. • Ag. Etiológico do calazar no Brasil é a subespécie Leishmania chagasi. • Outros tipos: Leishmania donovani (Índia, China, leste da África, Iraque). Leishmania infantum (norte da África e Europa Mediterrânea).

  16. Ciclo Evolutivo e Transmissão • Transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo • No Brasil espécie transmissora: Lutzomyia longipalpis (mosquito palha, birigui, tatuquira) • Cães e raposa são os principais reservatórios (assintomáticos ou doença debilitante)

  17. Gênero Leishmania caracterizado pelo dimorfismo: • Amastigota: forma aflagelada, parasito intracelular obrigatório, formato arredondado • Promastigota: forma flagelada, formato alongado

  18. Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)

  19. Quadro Clínico • Infecção pelo L. donovani pode resultar em três tipos de resposta: • Reação local com destruição do parasito • Fagocitose por histiócitos e interação parasito hospedeiro • Fagocitose e multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos com disseminação para o SRE

  20. Infecção assintomática • 30% adultos em áreas endêmicas tem teste intradémico de Montenegro positivo. Forma oligossintomática • Forma mais comum da doença (pouco diagnosticada) • Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese, hepatomegalia discreta) • 60 a 70% evoluem com resolução espontânea do quadro

  21. Formas agudas • Manifesta-se com febre alta, calafrios, diarréia, tosse • História imprecisa não ultrapassando 2 meses de evolução • Hemograma tende para pancitopenia (HG <10g/dL, leucometria entre 2000-4000/mm³, plaquetometria <200000/mm³). • Elevação de globulinas com grande quantidade de Ac específicos IgM e IgG anti-leishmania • Parasitismo hepatoesplenico intenso

  22. Forma crônica (Calazar clássico) • Predomina em pacientes < 10 anos ou imunodeprimidos. • Curso prolongado e insidioso (período de incubação médio 3-8 meses). • Febre, tosse seca, mal estar, astenia, sintomas gastrointestinais, perda ponderal • Palidez, desnutrição, alteração na coloração da pele, abdome volumoso ( hepatoesplenomegalia maciça) edema mãos e pés. • Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...

  23. Achados laboratoriais • Pancitopenia em grau variado: HG <9 g/dL, leucometria <3000/mm³, plaquetometria <100000mm³. • VHS elevado • Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia policlonal • Discreta elevação das transaminases e raramente das bilirrubinas

  24. Calazar e o HIV • 70% casos de calazar em adultos associados ao HIV • Indivíduos infectados ou recém infectados • 90% casos a contagem CD4 inferior a 400/mm³ • Febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia (60%) • Não é incomum comprometimento pulmonar, pleural, gastrointestinal, cutâneo

  25. Diagnóstico • Critérios epidemiológicos: procedente de área endêmica, presença de vetor peri-residencial • Critérios clínicos: síndrome clássica (hepatoesplenomegalia, febre irregular, anemia manifestações hemorrágicas) • Critérios laboratoriais: pancitopenia, transaminases aumentadas, alterações das proteínas plasmáticas.

  26. Confirmação diagnóstica • Demonstração do parasito por métodos diretos • Esfregaço do sangue periférico • Aspirado de medula óssea (sensibilidade de 70%) • Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%) • Cultura de Leishmania (sensibilidade em torno de 60%)

  27. Diagnóstico Diferencial • Febre tifóide (anemia menos proeminente e esplenomegalia mais discreta) • Malária (característica da febre) • Endocardite infecciosa (anemia e esplenomegalia menos acentuadas, doença cardíaca prévia, leucocitose com desvio à esquerda)

  28. Enterobacteriose septicêmica prolongada (lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e leucocitose) • Doenças hematológicas (síndromes mieloproliferativas crônicas: LMC, metaplasia mielóde agnogênica, fase avançada da policitemia vera)

  29. Tratamento • Pacientes devem ser internados para inicio da terapia • Uréia, creatinina, amilasemia, eletrocardiograma, RX tórax é requerida antes do tratamento • 1ª escolha: antimoniais pentavalentes • 2ª escolha: anfotericina B

  30. Antimoniais Pentavalentes • Eficaz e baixo custo • Refratariedade em formas mais graves • Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30 dias • Preparações no mercado: • Antimoniato de N-metil-glucamina (glucantime) • Estibogluconato de sódio (Pentostan) • Efeitos colaterais raramente justificam suspensão da droga

  31. Anfotericina B • Falência dos antimoniais pentavalentes • Preparações no mercado: • Anfotericina B desoxicolato (Fungizon): 0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, até acumular dose dem20-30 mg/kg durante 40-60 dias. • Anfotericina B lipossomal (Ambisome): 2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.

  32. Outras possibilidades • Pentamidina • Alopurinol • Aminosidina associado com antimoniais pentavalentes • Interferon-gama associado com antimoniais pentavalentes

  33. Profilaxia • Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar • Detecção e eliminação de reservatórios de insetos • Controle dos vetores flebotomíneos

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