CASO CLÍNICO: LEISHMANIOSE VISCERAL

1. CASO CLÍNICO: LEISHMANIOSE VISCERAL Pediatria – HRAS Stela Lima Matos Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de outubro de 2010

2. ANAMNESE • Identificação: IPBD, 4 anos, sexo masculino, natural de Manaus e residente em Brasília - DF há 5 meses. • QP: Febre há 16 dias. • HDA: Paciente apresentando febre há 16 dias, aferida em 38 - 39°C, predominantemente noturna, associada a náuseas e odinofagia. No início do quadro foi feito diagnóstico de amigdalite e usou 7 dias de amoxacilina por conta própria e 6 dias de cefalexina com orientação médica, sem melhora da febre. Nega tosse, dispnéia, vômitos, diarréia ou queixas urinárias. • RS: Diurese sem alterações, última evacuação há 3 dias, aceita bem a dieta.

3. ANAMNESE • APF: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências na gestação e no parto. • APP: Refere uma internação prévia por amigdalite. Nega cirurgias prévias, nega alergia medicamentosa, nega uso de medicações crônicas, vacinas em dia (SIC), nega transfusões. • Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria com pai, mãe e irmã. Não possui animais domésticos. • AF: pai e mãe, 40 anos, hígidos. Uma irmã de 12 anos, saudável.

4. EXAME FÍSICO • BEG, hidratado, hipocorado 2+/4+, afebril, eupneico, acianótico, anictérico; • Ausência de adenomegalias; • AR: MVF s/ RA, FR=28 irpm; • ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros; • ABD: normotenso, RHA+, baço 1 cm abaixo do RCE, fígado 2cm abaixo do RCD; • Ext: boa perfusão, sem edema.

5. EXAMES DA ADMISSÃO • 26/07/10: • Hb: 7,8, HT: 25,4, Plaq: 96.800, Leuc: 4510 (bast:17/linf:18/neu:58/mono:6/baso:1) • VHS: 107, Uréia:32, Creat:0,7, Na: 141, K: 5,3, Cl: 100, Ca: 9,7, Mg: 2,4, DHL: 1583, TGO: 71, TGP: 29, GGT:29, FAL: 222, BT: 0,3, BD: 0,1 • EAS: normal; • USG ABDOME: hepatoesplenomegalia homogênea.

6. EVOLUÇÃO • 27/07 a 29/07: Sem picos febris. • Exames de 28/07: Hb: 7.47, Ht: 23.5, Pl: 114.000, Leuc: 4.010 (Neu:27 / Bast: 0 / Linf: 70 / Mon: 2 / Eos: 0 / Baso: 1), Anisocitose: 3+, TGO: 66, TGP: 26, PCR: 17,9 • 30/07: 1 pico febril (38,3ºC) • 31/07: Pico febril de 38ºC. Iniciado ceftriaxona. • Exames: PCR:12, TGO: 62, TGP: 23, HC: Leu 3980 (neu:36/ bast:2/ linf:55/mono:6/ eos:1), Hb: 6,89, HT: 22,2 Plaq: 92.300 • Sorologia para EBV: negativa. • 01/08: 2 picos febris (38,2 – 38,5). • 02/08: Suspenso ceftriaxona.

7. EVOLUÇÃO • 03/08 a 05/08: 2 picos febris por dia (37,8 – 38,7ºC) • Exames (04/08/2010): TGO: 76 / TGP: 28 / Hb: 6.24 / Ht: 19.1 / Leuc: 4.110 (Neu: 28 / Bast: 01 / Linf: 63 / Mono: 08 / Eos: 0 / Bas: 0)/ Plaq: 103.000 • 06/08 a 08/08: 3 picos febris por dia (37,9 – 38,5ºC) • 09/08: Alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial na infectologia e na reumatologia. HD: infecção viral a esclarecer.

8. EVOLUÇÃO • Detectada hepatoesplenomegalia volumosa em consulta ambulatorial na infectologia; • Sorologia para calazar (23/08): amostra reagente maior que 1:80; • Exames de 31/08: Hb: 6,8/ Ht: 21,6/ Leuc: 3.830 (N12/B0/L63/M23)/ Plaq 113.000 • Mielograma(03/09): presença de formas amastigotas distribuídas irregularmente e agrupadas formando ninhos de leishmanias. Presença de formas intra e extracelular. • Reinternação em 09/09: • Mãe referia manutenção da febre e tosse seca. • Exame físico: REG, hipocorado (++/4+), hidratado, afebril ao toque, vigil, ativo, reativo MVF sem RA, sem esforço RCR, 2T, BNF sem sopros Abdome distendido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD, e baço palpável a cerca de 7 cm do RCE, de consistência elástica. Extremidades sem edemas ou lesões Ausência de sinais meníngeos. • CD: Solicitado ECG e prescrito glucantime 20mg/kg/dia.

9. EVOLUÇÃO • 10/09 – 13/09: • Picos febris 38-38,7ºC. Feito concentrado de hemácias em 11/09. Criança mais ativa. • Exames: TGO: 236, TGP: 104, Ur: 23, Cr: 0,9, Na:149, K: 5,9, Cl: 109, Mg: 2,0, amilase: 65Leuc: 3040 (N41/ B0/ L56/ M3), Hg 8,13, Htc 24,8%, plaq: 112000 • 14/09: • Episódio de taquicardia após início da infusão de glucantime. Ao exame: pálido, afebril, com extremidades frias, tórax hiperdinâmico, FC: 200bpm, sem alteração de ausculta cardíaca, satO2 94%. • Suspensa infusão de glucantime, e realizado ECG no leito, que evidenciou taquicardia sinusal (FC: 176bpm), com QT corrigido de 0,35. Não foi notado achatamento de onda T.

10. EVOLUÇÃO • 15/09: • Trocado Glucantime por anfotericina B lipossomal; • 15/08-18/09: • Afebril; • 19/09: • Alta após completados 5 dias de anfotericina B; • Exame físico: BEG, hidratado, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico, eupneico, enchimento capilar normal.AP resp: MVF sem RA.ACV RCR 2T BNF SS++/6+ pancardiaco, sem frêmito ou irradiação.Abdome: globoso, RHA+, fígado palpável a 4 cm do RCD, baço palpável a 3,5 cm do RCE.Extremidades: bem perfundidas e sem edemas. • Exames: leuc: 7.180 (seg 27 linf 70 mono 03) plaquetas 285.000Hto 27,5 Hb 8.89 g/dlTGO: 235, TGP: 167, Ur: 30, Cr: 0,9, GGT 252,Na: 147, K: 4,6, Cl: 102

11. EXAMES

12. LEISHMANIOSE VISCERAL

13. EPIDEMIOLOGIA • Doença emergente e reemergente. • 2 mil a 5 mil casos/ano no Brasil. Predomina em MG e no Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão). • Mais freqüente em menores de 5 anos. • Forte sazonalidade nas áreas endêmicas: pico de incidência no início da estação chuvosa após os meses de seca. • Afeta populações com baixos níveis de renda e escolaridade. • Aumento dos casos urbanos.

14. EPIDEMIOLOGIA

15. DISTRIBUIÇÃO DE CASOS NO BRASIL

16. EPIDEMIOLOGIA • Agente etiológico: protozoários flagelados do gênero Leishmania (nas Américas: L. chagasi). • Vetor: mosquito flebotomíneo. No Brasil: Lutzomia longipalpis. Tem maior atividade noturna e curto alcance de vôo. Conhecido como mosquito-palha ou birigui. • O cão é o principal reservatório. • Período de incubação: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses. • Possibilidade de contrair através da transfusão sanguínea.

17. Lutzomyia longipalpis

18. TRANSMISSÃO

19. RESPOSTA IMUNOLÓGICA

20. QUADRO CLÍNICO • No homem, as formas amastigotas localizam-se principalmente na medula óssea, fígado, baço e linfonodos. • Maioria dos infectados assintomática ou oligossintomática (11 infectados:1 doente). • Desnutrição e baixa idade são fatores de risco para o calazar sintomático.

21. QUADRO CLÍNICO • Forma assintomática: • É a mais frequente nas áreas endêmicas. • O diagnóstico é dado pela sorologia. • Evolui para cura espontânea ou para formas sintomáticas.

22. QUADRO CLÍNICO • Forma inicial ou oligossintomática: • Quadro discreto de febre intermitente, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese e discreta hepatomegalia; • Anemia discreta; • Costuma ocorrer em escolares e adolescentes; • 60-70% evoluem com resolução espontânea e os demais com o calazar clássico.

23. QUADRO CLÍNICO • Forma aguda ou período de estado: • Quadro arrastado; • Febre alta, diarréia, perda de peso, adinamia, anorexia e tosse; • Hepatoesplenomegalia discreta.

24. FORMA AGUDA

25. QUADRO CLÍNICO • Forma crônica – calazar clássico: • Predomina em < 10 anos e imunodeprimidos. • Evolução clínica mais prolongada (>40 a 60 dias). • Febre diária e duradoura. • Palidez, perda de peso, adinamia e anorexia acentuadas. • Tosse seca, sintomas gastrointestinais. • Sangramento cutâneo ou de mucosas. • Edema (MMII, ascite). • Hepatoesplenomegalia de grande monta (hiperplasia e hipertrofia das células do SFM). • Pode haver infecção concomitante.

26. FORMA CRÔNICA

27. Principais queixas de pacientes hospitalizados com calazar

28. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS • Hemograma: pancitopenia com neutropenia. • Aneosinofilia. • Anemia por: hiperesplenismo, hemofagocitose, parasitismo da medula óssea, seqüestro do ferro e diminuição da meia vida das hemácias. • Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal. • Aumento do VHS (>50 mm). • Triglicérides e colesterol aumentados. • Discreto aumento de transaminases e bilirrubinas. • Ausência de resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (anergia).

29. DIAGNÓSTICO • Pesquisa direta do parasita: • Punção de medula óssea (crista ilíaca ou esterno): formas amastigotas em esfregaço corado pelo Giemsa ou Wright. Sensibilidade de 70%. • Aspiração esplênica: exame padrão-ouro. É possível semiquantificar o grau de parasitismo. Sensibilidade > 90%. Risco de hemorragia. • Cultura: • A partir do aspirado. Meio NNN. Sensibilidade de 60%. Necessita de 2 a 4 semanas para positivar. • PCR: • Amplificação do DNA do parasito.

30. Forma promastigota Forma amastigota Leishmanias

31. DIAGNÓSTICO • Testes sorológicos: • Reação intradérmica de Montenegro: negativa na forma aguda e positiva-se meses após o tratamento, permanecendo assim por anos. • ELISA e IFI: Alta sensibilidade. Reação cruzada com Chagas, TB, hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose. • Testes imunoenzimáticos: • TRALd (teste rápido de calazar): prova de imunocromatografia (western blot). É composto de uma fita à qual se acrescentam algumas gotas de plasma ou urina e a leitura de uma faixa colorida é feita a olho nu em 3 a 5 min. Alta sensibilidade (100%) e especificidade (98%).

32. DIAGNÓSTICO • Caso suspeito: • Em área com ocorrência de transmissão: febre + esplenomegalia; • Em área sem ocorrência de transmissão: febre + esplenomegalia, descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes. • Caso confirmado: • Critério clínico laboratorial - Confirmação parasitológica ou confirmação sorológica; • Critério clínico epidemiológico – caso suspeito com resposta ao teste terapêutico. • Notificação compulsória.

33. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE • Critérios de gravidade: • Desnutrição grave; • Diarréia + desidratação; • Infecção bacteriana; • Leucopenia  <1000leuc/mm³; • Anemia  Hb < 7g/dL; • Icterícia; • Edema generalizado; • Sinais de toxemia; • Idade < 6 meses ou > 65 anos; • Associação com doenças imunossupressoras.

34. TRATAMENTO • Antimonial pentavalente: • 1ª escolha no Brasil; • Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime): 20 mg/kg/dia IV ou IM por 20-30 dias; • Efeitos colaterais: 30% dos pacientes - Artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, pancreatite aguda, arritmia cardíaca; • ECG: achatamento ou inversão da onda T e aumento do intervalo QT; • Fazer ECG e monitorar enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas; • Refratariedade frequente em pacientes com formas graves e avançadas.

35. TRATAMENTO • Anfotericina B (suspensão coloidal ou lipossomal): • Atua inibindo a síntese de membrana lipídica da parede celular; • Eficaz na resistência aos antimoniais; • Tratamento de escolha em gestantes e pacientes com critérios de gravidade; • Efeitos colaterais: calafrios, vômitos e mialgia durante a infusão IV rápida; • Toxicidade renal; • Lipossomal (Ambisome): 2 a 3 mg/kg/dia por 7 dias. • Contra-indicações: nefropatas, hepatopatas, cardiopatas, Doença de Chagas; • Outras opções: pentamidina, alopurinol, aminosidina, IFN-gama com antimoniais pentavalentes.

36. TRATAMENTO • Antibioticoprofilaxia: • ceftriaxona + oxacilina; • pacientes com menos de 500 neutrófilos/mm³ ou menores de 2 meses; • manter até 3 a 5 dias após a contagem passar de 500/mm³.

37. CRITÉRIOS DE CURA • Supressão da febre, adinamia e anorexia; • Redução da visceromegalia (<50% da admissão); • Elevação das plaquetas > 150000/mm³; • Neutrófilos > 1500/mm³; • Hemoglobina > 30 a 50% do valor inicial; • VHS < 100 mm; • Globulinas diminuídas; • Seguimento por 3, 6 e 12 meses após o tratamento;

38. PROGNÓSTICO • Letalidade de 7 a 10%, relacionada com infecções secundárias como pneumonia, diarréia, celulite e sepse. • Óbito em 90% dos pacientes não tratados.

39. LEISMANIOSE NO CÃO O parasitismo cutâneo é intenso. Cães assintomáticos (57%) Cães oligossintomáticos: pequena perda de peso, pêlo opaco, alopécia na extremidade da orelha. Cães sintomáticos: alopecia,úlceras de decúbito, hiperqueratose, emagrecimento, ceratoconjuntivite, paresia dos membros posteriores, diarréia, apatia e hemorragia intestinal.