Yoğun bakımda Fiyat ve Etkililik SGK uygulamaları

1. Yoğun bakımda Fiyat ve EtkililikSGK uygulamaları Prof. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları

2. Yoğun Bakım Üniteleri • En ağır hastaların takip ve tedavisinin yapıldığı, hastaneler içinde en fazla kaynağın kullanıldığı, donanımı ve uygulamaları ile çok özel birimlerdir.

3. Son yıllarda yaşanan teknolojik gelişmeler, sağlık hizmetlerine ulaşımın kolaylaşması, yaşam beklentilerinin, nitelikli sağlık hizmetlerinin ve kazaların artışı ve beraberinde ülkemizde de yaşlı nüfusun giderek artması yoğun bakım yataklarına olan gereksinimi de artırmıştır.

4. YBÜ’lerde izlenen hastaların daha ciddi akut sorunlu hastalıkları vardır. Bu ünitelerde verilen son derece yoğun ve üst düzey sağlık hizmetinin, hastaların iyileşme sürecine çok önemli bir katkısı olduğu tartışılmaz bir gerçektir. Ancak verilen hizmetin maliyet etkin olması da büyük önem taşımaktadır.

5. Yoğun bakımda bir hasta gününün normal servislerdekinden ortalama üç-altı kat daha pahalıya mal olduğu tespit edilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tüm yatan hasta maliyetlerinin yaklaşık %20’si YBÜ’lerden kaynaklanmaktadır.

6. Bir bölgede yoğun bakım planlaması yapılırken “seviyelendirme” çok önemlidir. Farklı seviyelerdeki yoğun bakımlar arasında uygun planlama ve iyi bir nakil sistemi kurulmalıdır. Bu şekilde ülke kaynaklarının daha verimli kullanılması sağlanabilir.

7. Yoğun bakım hastalarının önemli bir bölümü I. Seviye yoğun bakımlarda, daha az miktarda II. Seviyede tedavi edilebilirken çok daha düşük oranda III. Seviye yoğun bakım hizmetine gereksinim gösterecektir.

8. Ülke nüfusumuzun yaklaşık 50 milyonunu erişkin yaş grubu oluşturmaktadır. Gelişmiş ülke ortalamalarına bakıldığında yaklaşık 10 bin nüfusa 4 yoğun bakım yatağı düşmektedir. • Bu hesaplamaya göre ülkemizde yaklaşık 20.000 yoğun bakım yatağına gereksinim vardır denilebilir. Bu yatakların yaklaşık 5.400’u 1. Seviye, Yaklaşık 6.600’u 2. Seviye ve yaklaşık 8.000’i üçüncu Seviye olmalıdır.

9. Mevcut Durum Ne?

10. Peki Doluluk Oranı Ne?

11. Yoğun Bakım Yatak Sayılarına Göre Yatak Doluluk Oranları (Kurumlara Göre-2011 ilk 6 ay)

12. Yoğun Bakıma Hasta Yatırma Oranları (2011 ilk 6 ay)

13. Erişkin Yoğun Bakım (2011 ilk 6 ay) • Ortalama Kalış Süresi 3,9 gün • 1.basamak- 2,9 gün • 2.basamak- 4,2 gün • 3.basamak – 4,9 gün

14. Yoğun bakım, sıklıkla küratif değil destek tedavisidir. Yaşamı tehdit eden hastalık, yaşam koşulları zor ve komorbid hastalığı olan popülasyonlarda daha sıktır. Yoğun bakım sonuçlarının ölçümü, maliyet-etkinlik analiziyle bağdaşmamaktadır.

15. Mortalite Kıyaslaması

16. Yoğun Bakım Mortalite Oranlarımız Basamaklara Göre Mortalite

17. Yoğun Bakım Maliyet Yoğun bakım ünitelerine hastaneye giriş yapan hastaların %5’i kabul edilmesine rağmen, yoğun bakım üniteleri hastane bütçelerinin %20-25’ini teşkil etmektedir [*]. *Gyldamark M. A review of cost studies of intensivecare units: Problems with the cost concept. Crit Care Med 1995;23:964-72.

18. Yoğun bakımda tedavi edilen bir hastanın maliyeti veya bir günlük maliyeti konusunda kesin bir rakam vermek zordur. Hastanın hastalığının şiddeti, çoklu organ yetersizliği olması, yaşı gibi faktörlere göre değişmektedir

19. Hastalara uygulanan girişimler ve bazı tedaviler (beslenme protokolleri, sedatif paralitik ajan kullanımı) artmış maliyet ve uzamış yatış riskini beraberinde getirebilir. Bu yüzden hastalara bu girişimler mutlak endike olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Bu noktada yine yoğun bakım ekibinin eğitimi önem kazanmaktadır.

20. Maliyet Değerlendirme Teknikleri 1.Cost-minimization (maliyet azaltma) 2.Cost-benefit (maliyet-yarar) 3.Cost-effectiveness (maliyet-etkililik) 4.Cost-utility (maliyet-yararlılık)

21. Cost minimization Yoğun bakım ünitelerinde karar vermede maliyet azaltma yöntemi tercih edilir. Herbir teknolojinin eşit etkinlik ve en az maliyetle kullanılması amaçlanır.

22. Cost effectiveness Harcanan para karşılığında elde edilen yarar oranıdır. Kazanılmış yıl, ilave sürvi artışı veya engellenmiş pnömoni sayısı gibi kazanımlar

23. Tablo. İnfeksiyonu olan ve olmayan hastaların karşılaştırılması

27. 2011 SGK Maliyeti 762.145.956 TL

28. Yoğun bakım hastalarının günlük yatış maliyetinin medyan değeri 354 dolar olarak belirlenmiştir. SGK 2011’de 545 TL ödemiş. • Yatış süresi uzadıkça hastalarda yoğun bakımda infeksiyöz komplikasyonların gelişme riski de artmaktadır. Bu iki durumun bir uzamış yatış-artmış maliyet kısır döngüsü yaratıyor olması muhtemeldir.

29. 2009-2010-2011 SGK YB Maliyeti

30. YBÜ ve İlaç maliyetleri İlaç maliyetleri; hastanelerin önemli harcama alanlarından birisidir YBÜ’nin ilaç maliyetleri de, hastanelerin toplam ilaç harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır YBÜ’de daha ağır hastalar izlendiği için kullanılan ilaç sayısı da daha fazla olmaktadır

31. Toplam yoğun bakım maliyetlerinin dağılımı (%)

32. Hasta gününe göre ilaç maliyeti Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

33. Maliyet YBÜ ilaç maliyeti hasta başına 5,2 $ -1908 $ Ortalama: 458,7 $, Toplam ilaç maliyeti Yatış süresi ile korele (p<0,001) Kullanılan ilaç sayısı ile korele (p<0,001) Kullanılan antibiyotik sayısı ile korele (p<0,001) Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

34. Antibiyotik maliyeti YBÜ’de nozokomiyal infeksiyonlarda günlük antibiyotik maliyeti, Her bir nozokomiyal infeksiyon başına düşen ortalama günlük antibiyotik maliyeti 89,64 $ olarak saptanmıştır

35. Sonuç olarak • YBÜ’nde maliyeti düşürmek için ekibin iyi oluşturulması önemli • YBÜ’de ilaç kullanımı hastane harcamalarını belirgin olarak etkilemektedir. • Bu nedenle; • İlaç maliyetlerini ve ilaç kullanımlarını tanımlayacak kullanışlı metodlar geliştirilmeli, • Hasta bakımında multidisipliner yaklaşımlar sağlanmalı • Kanıta dayalı rehberlerin kullanımı, • Yoğun bakım uzmanı liderliğinde takımlar oluşturulması, • Geniş kapsamlı farmakolog desteği alınması

36. Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) taslağının sakıncaları

37. 4.5.4-Yoğun bakım tedavisi maddesi: 2 a fıkrası SUT eki EK-9 listesi üzerinden cerrahi işlem faturalandırıldığı durumda, SUT’un 4.2.1.B-2-1 (3) numaralı fıkrasında o cerrahi işlemin ait olduğu grup için belirlenen süre içerisinde, yoğun bakım tedavi ücretleri faturalandırılamaz.

38. 4.5.4-Yoğun bakım tedavisi maddesi: 2 a fıkrası Örneğin SUT’un EK-9 listesinde yer alan ve paket ödeme kapsamında ücretlendirilen örneğin A grubu bir ameliyat sonrasında, klinik durumu kötü olan ve yoğun bakım ünitesinde takibi gereken olgular için SGK, 15 gün yoğun bakım tedavisi için para ödememektedir. Bu tedavilerin cerrahi işlem süreleri içinde pakete dahil edilmesi kabul edilebilir durum değil.

39. Bu maliyetlerin ödenmemesi: kurumları zarara sokar riskli hastaları ( yaşlı, klinik durumu ağır, komorbiditesi olan) kabul eden kurumlar cezalandırılmakta. Hastalar zara görmekte ve hasta güvenliği riske girmekte (kurumların defansif davranışı)

40. 4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra Yoğun bakımda 3 gün ve daha kısa sürede yatan hastalar için haftanın ilk günü dahil tüm günler “diğer günler” üzerinden ücretlendirilir. Ancak vefat eden veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılır. ilk 3 gün hasta vefatı veya taburcu edilmesi durumunda ilk gün verilen yoğun bakım hizmeti ödenmemekte.

41. 4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra Yoğun bakımda ilk gün diğer günlerden çok daha fazla yoğun bir hizmet verilmekte ve çok daha fazla sarf malzemesi kullanılmakta. Verilen paket fiyatların düşük tutulması nedeniyle iyileşen hastaların bir iki gün daha fazla tutulması yolunu açmakta ve SGK’yı zarar ettirmekte

42. 4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra “Trombosit süspansiyonu ve aferez trombosit bedelleri ayrıca faturalandırılacaktır” Ancak aferez ve donör trombosit aferezi MEDULA’da ödenmemekte.

43. Selektif serebral anjio, arkus aortografi, endovasküler serebral anevrizma tedavisi gibi işlemler pakete tabi olup karşılıkları ödenmemekte Örneğin subaraknoid hemoraji+orta serebral anevrizma tanısı ile 2 aydır yoğunbakımda yatan hastanın bu süreçte üç ayrı tarihte anjiografik tetkik yapılmış . Bu işlemlerin bedeli olan 58.000 TL’nin 42.000 TL’si ödenmemekte

44. Yoğun bakımda takip edilen olgularda antifungal, kombine antibiyotikler, immünglobulinler, human albumin vb. gibi yüksek maliyetli tedaviler uygulanmakta olup SGK ‘nın ödediği paket fiyatlarının 5-10 katını bulmaktadır. Bu durum, gerekli tedavilerin uygulanmasında sıkıntı oluşturmaktadır

45. Öneri Hasta güvenliği bakımından, yoğun bakım hastalarının ilaç giderleri paket ödeme dışında ayrıca faturalandırılmalı ve SGK tarafından ödenmelidir.

46. İSTANBUL - Özel hastanelerin rekabet ve müşteri kapma yarışı, hastane yoğun bakımlarını ekmek kapısına çevirdi. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) yoğun bakım hastaları için özel hastanelere gece başına ödediği 400 ile 1200 lira ücret tarifesinden yararlanmak isteyen birçok küçük ve orta çaplı özel hastene yoğun bakım yatak kapasitesini arttırıyor. Ancak yoğun bakım servislerinin boş kalmaması için bazı özel hastaneler, kamuda çalışan yabancı uyruklu asistan doktorlarla kayıt dışı anlaşarak çalışıyor. Bazı yabancı uyruklu asistan doktorlar, çalıştıkları kamu hastanesine başvuran yoğun bakım hastalarını, yeterli yatak olmadığında devreye girerek, anlaşmalı özel hastanelere yönlendiriyor. Yoğun bakım hasta simsarlığı yapan, yabancı uyruklu asistan doktorların kimi İran, kimi Filistin, kimisi de Azerbaycan kökenli. Gönderdiği her yoğun bakım hastası için anlaştığı özel hastaneden, 100 ile 250 lira arasında para alan yabancı uyruklu asistan doktorların tamamıyla kayıt dışı olan aylık kazancı ise 10-15 bin lirayı buluyor. SGK‘ nın yoğun bakım için özel hastanelere ödediği gecelik 400-1200 lira yeni simsarlar türetti: "Kamuda yer yok, sizi özele alalım.“ Radikal 31 Ağustos 2011 Mine TUDUK haberi

47. SAĞLIKLI ve MUTLU GÜNLER