Opiaatsõltuvuse ravi iseärasused lastel ja rasedatel

1. Opiaatsõltuvuse ravi iseärasused lastel ja rasedatel Anne Kleinberg SA Tallinna Lastehaigla

2. Käsitletud teemade lastel ja noorukitel • Opiaatsõltuvuse ravi iseärasused lastel ja noorukitel • Asendusravimi kasutamine erisused laste ja noorukite võõrutus- ning asendusravis • Buprenorfiin asendusravimina laste/ noorukite opiaatsõltuvuse ravis (erisused võrreldes täiskasvanute raviga) • Metadoon asendusravimina laste/ noorukite opiaatsõltuvuse ravis (erisused võrreldes täiskasvanute raviga)

3. Opiaatsõltuvuse ravi iseärasused lastel ja noorukitel • Konfidentsiaalsus ja nõusolek ravi alustamiseks • Sõelküsimustike kasutamine uimastite tarvitamise avastamiseks • Sõltuvusprobleemidega lastele/noorukitele tuleb tagada juurdepääs spetsiifilisele ravile • Ravi peamine eesmärk on uimasti tarvitamise lõpetamine ja püsiva abstinentsi saavutamine • Raviplaani koostamine ja ravi etapilisus: (1) motivatsiooni ja koostöö parandamine, (2) perekonna kaasamine, (3) probleemilahendus- ja sotsiaalsete oskuste õpetamine ja relapside ennetamine, (4) kaasuvate psüühikahäirete ravi psühho- ja farmakoteraapia abil, (5) sotsiaalselt aktsepteeritava käitumise osakaalu suurendamine, eakaaslastega suhete loomise ja õppetööga toimetuleku soodustamine ning (6) piisav ravi kestus ja järelravi korraldamine. • Pereteraapia ja vanemate aktiivne osalemine raviprotsessis kui uimastisõltuvuse olulisemaid ravimeetodeid. • Ravi läbiviimine vähimates võimalikes vabadust piiravates tingimustes. • Uimastisõltuvuse raviga kaasuva psüühikahäire või somaatilise haiguse adekvaatne ravi.

4. Asendusravimite kasutamise erisused laste ja noorukitel • Asendusravimeid kasutatakse ainult võõrutus- ja asendusravis. Toetavat säilitusravi ei kasutata. • Võivad läbi viia ainult psühhiaatrilist tegevusluba omavad raviasutused, mille koosseisus on laste/noorukite sõltuvusravile spetsialiseerunud meeskond • Asendusravimiga võõrutusravi või asendusravi näidustused: raskekujuline sõltuvus opiaatidest,  tõestatud opiaatsõltuvuse anamnees vähemalt üks aasta,  varasem ebaõnnestunud ravi uimasti tarvitamise peatamisel ja püsiva abstinentsi saavutamisel ning kriminaalse käitumise osakaalu vähendamisel, sõltuvus opiaatidest ja HIV infektsiooni olemasolu,  sõltuvus opiaatidest ja kaasuva psüühikahäire esinemine, mille kulgu ja ravi illegaalse uimasti tarvitamise jätkamine oluliselt halvendab. • Asendusravimiga ravi aluseks kirjalik ravikokkulepe • Otsuse asendusravimiga ravi alustamise kohta teeb lastepsühhiaatria pädevusega psühhiaater. • Ravi käigus regulaarne toksikoloogiline kontroll võimaliku psühhoaktiivsete ainete tarvitamise jätkamise tuvastamiseks • Laste/noorukite asendusravimiga võõrutusravi on soovitav alustada statsionaaris • Võõrutusravi ja asendusravi maht haiglavälise ravi korralduse juures on soovitatavalt järgmine: päevastatsionaari tingimustes vähemalt 20 ravitundi nädalas, ambulatoorse psühhiaatrilise teenistuse raames vähemalt 5 ravitundi nädalas. • Asendusravi saava lapse/nooruki psüühilist ja somaatilist seisundit ning üldist toimetuleku taset tuleb hinnata ühekuuliste intervallidega kogu asendusravi kestel • Asendusravi kestvus on individuaalne

5. Asendusravi määramise piirangud • Vanus alla 15 aasta • uimastite segatarbimine või alkoholi sage ja kontrollimatu tarvitamine • lapse/nooruki vähene motiveeritus uimastite tarvitamisest loobumise ja ravi suhtes • last/noorukit toetava uimastivaba keskkonna puudumine • vanemate, tugiisiku või institutsioonide madal koostöövalmidus asendusravi läbiviimiseks • lapse/nooruki korduv agressiivne käitumine ja ravinõuete eiramine asendusravi eelsel perioodil

6. Asendusravi lõpetamise kriteeriumid lastel/noorukitel • Märgatav edasiminek uimastivabas elus • Stabiilsed suhted pereliikmetega, teiste autoriteetsete täiskasvanutega • Stabiilsed sõprussuhted uimasteid mitte tarvitavate eakaaslastega • Õpingute jätkamine põhi-, kesk- või kutsekoolis või püsiva töökoha olemasolu • Ei tarvita teisi uimasteid ega alkoholi • Kaasuvate psüühikahäirete tulemuslik ravi.

7. Buprenorfiin asendusravimina (erisused võrreldes täiskasvanute raviga) • On opioidagonistidega võõrutus- ja asendusravis esmavaliku ravimiks, võib kasutada lastel alates 15 eluaastast. • Laste/noorukite asendusravi korral on soovitav kasutada raviskeemi, kus ravimit manustatakse iga päev. Pikaajalise asendusravi korral, kestusega üle ühe aasta võib kaaluda buprenorfiini manustamist üks kord kahe või kolme päeva jooksul. • Ravi alustatakse buprenorfiini annusega 0.4 mg . . . 2 mg ühekordse päevase annusena.

8. Metadoon asendusravimina laste/ noorukite opiaatsõltuvuse ravis • Seni puuduvad kliinilised uuringud, mis tõestaksid metadooni suuremat efektiivsust võrreldes buprenorfiiniga ning piisavat ohutust kasutamisel lastel ja noorukitel. Ei ole laste ja noorukite opioidagonistidega võõrutus- ja asendusravis esimese valiku ravimiks. • Metadooni määramist kaaluda juhtudel, kui lapsel/noorukil esineb raskekujuline opiaatsõltuvus ning varasem ravi buprenorfiiniga on osutunud ebaefektiivseks või esineb talumatus buprenorfiini suhtes.

9. Käsitletud teemad rasedatel • Uimastite toime lootele ja vastsündinule, ravi • Raseda tervisliku seisundi ja loote seisundi hindamine; esmane nõustamine • Uimastisõltuvusega raseda ravi ja psühhosotsiaalse rehabilitatsiooni korraldamine • Uimastisõltuvusega raseda motiveerimine sõltuvuse raviks • Asendusravimite kasutamine eesmärgid opiaatsõltuvusega rasedate ravis • Asendusravimite kasutamise erisused rasedate ravis • Metadoon asendusravimina raseduse ajal • Buprenorfiin asendusravimina raseduse ajal

10. Uimastisõltuvusega raseda ravi ja psühhosotsiaalse rehabilitatsiooni korraldamine • Raseda tervisliku seisundi, raseduse kulu ja loote seisundi jälgimine toimub ambulatoorselt naistenõuandlas. Seisundi jälgijana arvestada ka perearsti. • Raseda ja ämmaemanda või naistearsti kohtumised peavad toimuma sagedusega vähemalt 1 x kuus, soovitatavalt üks kord nädalas. • Soovimatus rasedust jätkata, suunata naistenõuandlas töötava psühholoogi vastuvõtule. • Uimastisõltuvuse diagnoosimiseks konsulteerib rasedat psühhiaater, kes otsustab ka uimastisõltuvuse raviga seotud küsimused sh. uimastisõltuvusega raseda motiveerimine sõltuvuse raviks. Ravi üheks eesmärgiks on raseda ja tema lähedaste vaheliste suhete parandamine. Soovitatav korduvad vastuvõtud, vähemalt kolmeliikmelise ravimeeskonna kaasamine..Mittemotiveeritud rasedast tuleb teavitada ka kohalikku sotsiaaltöötajat ja naist jälgivat naistearsti. • Perearst teostab ema ja imiku tervise kontrolli, kui ema ja laps on sünnitusmajast välja kirjutatud • Rakendada juhtumitööd, eesmärgiks meditsiinilise abi ja sotsiaalabi süsteemi teenuste ühendamine. Juhtumitöö korraldajaks elukohajärgne sotsiaaltöötaja või uimastiprobleemidega rasedate nõustamis- või rehabilitatsioonikeskuse töötaja või asendusravi läbiviiva keskuse töötaja.

11. Asendusravimite kasutamise eesmärgid opiaatsõltuvusega rasedate ravis • illegaalse uimasti tarvitamisest loobumine • ohu vähendamine nakatuda HI-viiruse, hepatiit B ja C viirusega • illegaalse uimasti tarvitamisega kaasnevate suurte uimastiannuse kõikumiste, võõrutusseisundite ära hoidmine, kuivõrd need võivad põhjustada loote distressi, spontaanset aborti, enneaegset sünnitust ja loote surma • raseda koostöövalmiduse parandamine kaasuvate somaatiliste haiguste ja psüühikahäirete raviks • tervislike eluviiside soodustamine • tegevuste soodustamine, mis aitavad kaasa ema ja lapse vahelise kiindumussuhte tekkimisele juba raseduse ajal • psühhosotsiaalse rehabilitatsiooni käivitamine • motiveerimine illegaalse uimasti tarvitamisest loobumiseks peale sünnitust ja püsiva abstinentsi saavutamiseks

12. Asendusravimite kasutamise erisused rasedate ravis • Enne asendusravi alustamist sõlmitakse kirjalik ravikokkulepe • Asendusravi käigus tuleb läbi viia regulaarseid toksikoloogilisi kontrolle ravirezhiimist kinnipidamise tuvastamiseks. • Asendusravi käigus tuleb koostada rehabilitatsiooni kava ning määrata juhtumikorraldaja selle elluviimiseks. • Oluline roll asendusravis on psühhoteraapial • Ambulatoorsel asendusravil antakse asendusravimit kaasa samade kriteeriumite alusel, nagu asendusravis või toetavas säilitusravis üldiselt • Asendusravimi määranud psühhiaater peab jätkama raseda seisundi jälgimist raseduse vältel sagedusega vähemalt 1 kord kuus. Psühhiaater teavitab rasedust jälgivat naistearsti asendusravimi kasutamisega seotud ravi käigust. • Asendusravi võib peale sünnitust lõpetada. Kui naine soovib sünnituse järgselt asendusravi jätkata, sõlmida uus ravikokkulepe vastavalt asendusravi läbi viimise üldistele põhimõtetele. • Kui naine ei jätka ravi, tuleb sellest teavitada perearsti ja kohalikku lastekaitsetöötajat

13. Metadoon ja buprenorfiin asendusravimina raseduse ajal • Asendusravi kas metadooni või buprenorfiiniga opiaatsõltuval rasedal vähendab enneaegse sünnituse riski, parandab vastsündinu prognoosi (suurem sünnikaal, vastsündinu normile vastav peaümbermõõt, parem Apgari hinne, madalam neonataalne haigestumus ja suremus). • Seniste kliiniliste kogemuste alusel ei põhjusta metadoon ega buprenorfiin loote väärarengut, kuid sellekohased kontrollitud kliinilised uuringud puuduvad. Nii metadoon kui buprenorfiin erituvad rinnapiima, seetõttu ei ole rinnaga toitmine asendusravi ajal soovitav. • Metadooni väikesed annused ( kuni 25 mg päevas) vähendavad spontaansete abortide sagedust raseduse I ja III trimestril.ja tekkiv vastsündinu võõrutusündroom algab hiljem (7e/p – 14e/p) ja kulgeb kergemini. • Buprenorfiini kasutamine opiaatsõltuvusega rasedate asendusravis on osutunud metadooniga võrdselt efektiivseks vastsündinu parema prognoosi suhtes, erinevusi ei ole täheldatud vastsündinu võõrutussündroomi osas, buprenorfiin on osutunud mõnevõrra tõhusamaks enneaegsete sünnituste riski vähendamisel. • Oluline on mõlema ravimi annuse alandamine enne sünnitust vähendamaks vastsündinu võõrutusümptomite teket. • On oluline eristada asendusravimi poolt põhjustatud kõrvaltoimeid rasedusaegsetest vaevustest.

14. Tänan kuulamast!