MACROANGIOPATIA E MICROANGIOPATIA DIABETICA Prof. ssa M. Cilli Dott.ssa L. Zinnamosca

1. MACROANGIOPATIAEMICROANGIOPATIADIABETICAProf. ssa M. CilliDott.ssa L. Zinnamosca

2. MACROANGIOPATIA DIABETICA • Espressione della localizzazione nei vasi arteriosi di medio e grosso calibro dei distretti coronarico, cerebrale e degli arti inferiori di un processo aterosclerotico • La struttura della placca aterosclerotica ha le stesse caratteristiche nel diabetico e nel non diabetico, quindi nel soggetto diabetico e’ presente un’aterogenesi accelerata

3. MACROANGIOPATIA DIABETICA Infiammazione, neoangiogenesi sono significativamente più alti nelle placche aterosclerotiche dei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici JACC 2006

4. MACROANGIOPATIA DIABETICA • Malattia coronarica • Malattia cerebrovascolare • Vasculopatia periferica

5. MALATTIA CORONARICA (CHD) • Principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti diabetici • Interessa diabetici di tipo 1 (nella terza-quarta decade di vita) e diabetici di tipo 2 (quinta-sesta decade di vita) • Mortalità più alta rispetto ai non diabetici con malattia coronarica

6. MALATTIA CORONARICA (CHD) CARATTERISTICHE DELLA CORONAROPATIA NEI PAZIENTI DIABETICI • Evolve più rapidamente • Interessa più frequentemente 3 vasi • Maggiore estensione delle placche • Maggiore possibilità di ulcerazione

7. MALATTIA CORONARICA (CHD) soggetto normale paziente diabetico

8. MALATTIA CORONARICA (CHD) I pazienti affetti da DM hanno più frequentemente malattia multivasale Donahoe SM. JAMA 2007

9. MALATTIA CORONARICA (CHD) Mortalità maggiore dopo 30 giorni e dopo un mese da SCA nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici Donahoe SM. JAMA 2007

10. FISIOPATOLOGIA AUMENTATA TROMBOGENESI: • Aumento dell’aggregazione piastrinica • Aumento del fibrinogeno • Aumento dell’attivatore tissutale del plasminogeno (PAI-I) • Aterosclerosi

11. FISIOPATOLOGIA AUMENTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA • Riduzione della fluidità delle membrane • Alterazioni dell’omeostasi del calcio e del magnesio • Aumentato metabolismo dell’acido arachidonico • Aumentata sistesi di Trombossano A2 • Ridotta produzione di prostacicline • Ridotta produzione di NO • Aumentata espressione di molecole di adesione (glicoproteina Iib/IIIa, P-selectina)

12. DIAGNOSTICA • ECG • ECG da sforzo (o stress farmacologico) • Scintigrafia miocardica perfusionale e sotto sforzo • Ecocardiogramma sotto stress • Coronarografia

13. INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) CONSEGUENZA DELLA ROTTURA DI UNA PLACCA ATEROSCLEROTICA CON SUCCESSIVA TROMBOSI E RESTRINGIMENTO DEL LUME • Sintomi tipici ed atipici (dispnea, astenia, palpitazioni, nausea, vomito) • Sintomatologia assente (ischemia miocardica silente, neuropatia autonomica)

14. ISCHEMIA SILENTE • Episodi transitori di ischemia miocardica non accompagnati a dolore toracico ma spesso a CONFUSIONE MENTALE, NAUSEA, SUDORAZIONE ED ASTENIA • Può essere confusa con ipoglicemia • Può ritardare la diagnosi ed i tempi di intervento

15. CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE UKPDS. Lancet 1998

16. mortalità IMA 300 Glicemia a digiuno 150 p=NS 0 Incidence/11 years 79–110 111-141 >141 (mg/dl) 300 p<0.05 Glicemia post-prandiale 150 0 79–150 151-80 >180 (mg/dl) CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

17. MACROANGIOPATIA DIABETICA • Malattia coronarica • Malattia cerebrovascolare • Arteriopatia obliterante degli arti inferiori

18. MALATTIA CEREBROVASCOLARE • Diabete come fattore di rischio indipendente per stroke • IPERTENSIONE è un fattore di rischio importante per lo stroke. Prevalenza di ipertensione nella popolazione diabetica è pari al 60%

19. DIAGNOSTICA • Ultrasonografia carotidea (IMT) • AngioTC

20. MALATTIA CEREBROVASCOLARE i quadri clinici principali sono l’ictus, il deficit neurologico parzialmente reversibile, l’ischemia cerebrale transitoria

21. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD) • Spesso asintomatica • prevalenza nei pazienti con DM tipo 2 tra 9.5 e 14.6% (4% nella popolazione generale) • Nei diabetici frequenza quasi simile nei due sessi • Coinvolge prevalentemente le arterie distali (nei fumatori prevalentemente interessate le arterie prossimali) • Contemporaneo coinvolgimento dei vasi adiacenti e collaterali con minore funzione dei circoli di compenso

22. DIAGNOSTICA • Esame obiettivo, valutazione dei polsi, ricerca di soffi vascolari • Indice di Winsor (ABI- indice pressorio caviglia-braccio) • Ultrasonografia • AngioTC – Angio-RM

23. ABI • Posizione supina per 5 minuti • Misurazione PA arti superiori ed arti inferiori (arteria brachiale, tibiale posteriore e pedidia) bilateralmente • Dividere il valore più alto rilevato all’arto inferiore (tibiale posteriore o pedidia) per il valore rilevato a livello dell’arteria brachiale • 0.91-1.3 NORMALE • 0.7-0.9 OCCLUSIONE LIEVE • 0.4-0.69 OCCLUSIONE MODERATA • < 0.4 OCCLUSIONE SEVERA • > 1.3 VASO SCARSAMENTE COMPRIMIBILE

24. ABI

25. ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD) IL SINTOMO D’ESORDIO E’ LA CLAUDICATIO INTERMITTENSMA POICHE’ MOLTI SOGGETTI DIABETICI PRESENTANO UN GRADO VARIABILE DI NEUROPATIA SENSORIALE, SPESSO IL SINTOMO “DOLORE” NON E’ PRESENTE E LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA SOLO AL MOMENTO DELLA COMPARSA DI UN’ULCERAZIONE CUTANEA

26. MICROANGIOPATIA DIABETICA • NEFROPATIA DIABETICA • RETINOPATIA DIABETICA

27. RETINOPATIA DIABETICA DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA • Microangiopatia ad andamento cronico evolutivo • Colpisce prevalentemente i piccoli vasi della retina (arteriole pre-capillari, capillari e venule) • FASE pre-clinica e FASE clinica • Nei diabetici di tipo 1 RD non proliferante nel 71% dei pz e RD proliferante 23% • Nei diabetici di tipo 2 RD non proliferante nel 39% dei pz e RD proliferante 3% • Il 3.6% dei pazienti tipo 1 di età<30 anni al momento della diagnosi e l’1.6% dei pazienti tipo 2 di età >30 anni al momento della diagnosi sono stati riconosciuti INVALIDI per la PERDITA DEL VISUS

28. RETINA • La retina è un’estroflessione del canale neurale embrionale ed è la più esterna delle tre membrane che formano la parete del globo oculare • Parte più differenziata dell’occhio estendendosi dal nervo ottico fino al margine pupillare dell’iride • Suddivisa in due zone principali: la parte OTTICA e la parte CIECA formata da zona ciliare e zona iridea • La retina è formata da due strati: lo strato PIGMENTARIO (esterno) al cui interno sono situati coni e bastoncelli e lo strato NERVOSO (interno)

29. RETINA • Topograficamente si suddivide in due zone: ZONA CENTRALE (la macula di colorito più scuro con al centro una piccola depressione, la fovea= area per la visione distinta); ZONA PERIFERICA (più sottile e povera di cellule) • La parte più interna è irrorata dalle diramazioni dell’arteria centrale della retina connesse ai rami della vena centrale mediante una rete capillare di tipo termino-terminale • I capillari sono disposti su due strati ( superficiale e profondo) • Gli strati esterni sono irrorati dal circolo coroideo • Scambi di nutrienti tra lume vasale e tessuto circostante attraverso BARRIERA EMATO-RETINICA

30. RETINA

31. RETINOPATIA DIABETICA PATOGENESI • iperglicemia • disfunzione endoteliale • effetti emodinamici: iperafflusso, vasodilatazione • alterazioni piastriniche, iperviscosità • ispessimento della membrana basale • aumento permeabilità vasale • ipossia, danno tissutale

32. RETINOPATIA DIABETICA FATTORI DI RISCHIO • IPERGLICEMIA (riduzione dell’1% di HbA1C determina riduzione del rischio di RD del 40%) • IPERTENSIONE (riduzione di 10 mmHg di PAS determina riduzione del rischio di RD del 35% • DISLIPIDEMIA • DURATA DIABETE • ETNIA (ispanici, asiatici) • GRAVIDANZA • PUBERTA’

33. RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE NON PROLIFERANTE • microaneurismi • emorragie retiniche • essudati duri • edema maculare PRE-PROLIFERANTE • tutte le alterazioni precedenti più • noduli cotonosi (essudati molli) • vene a “collana di perle” • IRMA (intra-retinal microvascular alterations) • ischemia retinica focale PROLIFERANTE • ischemia retinica diffusa • Neo-vascolarizzazione epiretinica o intraretinica, emovitreo, gliofibrosi, distacco retinico trattivo

34. RETINOPATIA DIABETICA

35. RETINOPATIA DIABETICA SINTOMATOLOGIA • Lieve riduzione dell’acuità visiva (insorge lentamente ed è dovuta ad edema maculare) • Brusco abbassamento della vista (dovuto a fenomeni emorragici) • Riscontro occasionale durante visita di controllo

36. RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICA • Oftalmoscopia diretta (esplora i vasi) • Oftalmoscopia indiretta • Fluorangiografia (FAG)

37. RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA • Terapia medica • Terapia fotocoagulativa

38. RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA MEDICA • Assenza di molecole che interferiscono con i meccanismi patogenetici della RD • Farmaci

39. RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA FOTOCOAGULATIVA TRATTAMENTO FOCALE • Nelle forme di RD proliferanti con edema maculare • Nelle forme focali TRATTAMENTO A GRIGLIA • Nei casi di edema maculare cistoide (favorisce il drenaggio del liquido stravasato) PANFOTOCOAGULAZIONE • Riduce la neoangiogenesi