Läkarprogrammet – Termin 5, Vt 2013

1. Epidemiologi (III) Läkarprogrammet – Termin 5, Vt 2013 Lars Rylander Avdelningen för arbets- och miljömedicin, Lund E-post: Lars.Rylander@med.lu.se Tel: 046 – 222 1631

2. Register • Medicinska födelseregistret (1973- ) • Missbildningsregistret • Cancerregistret (1958- ) • Diabetesregister • Frakturregister • Slutenvårdsregister • . • . • . • Dödsorsaksregistret • I Sverige har varje individ ett • unikt PERSONNUMMER • Befolkningsregister • Flergenerationsregister • . • . • . • Yrkesregister • Läkemedelsregister • . • . Sett från ett epidemiologiskt perspektiv är dessa register en fantastisk resurs!!!

3. Register – var finns dessa? 1) Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se) Cancerregistret Medicinska Födelseregistret Dödsorsaksregistret . . 2) Statistiska Centralbyrån (SCB) (www.scb.se) Befolkningsregistret Flergenerationsregistret Utbildningsregistret . . . 3) SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) (http://www.kvalitetsregister.se) Ansvarar för våra nationella kvalitetsregister

4. Biobanker Varje år sätts flera miljoner prov in på Sveriges biobanker. Dessa prover behövs främst för hälso- och sjukvårdens utredningar och behandlingar av patienter, men de har också ett stort värde för forskning och utbildning. Biobankslagen reglerar användningen av dessa sparade prov med individens samtycke och det Nationella Biobanksrådet är ett organ som tillsatts av Sveriges Kommuner och Landsting för att verka för en nationell samordning och enhetliga rutiner kring Biobankslagen och dess praktiska tillämpning. Rådet ska också verka för ett enhetligt IT-stöd av olika biobanksregister så att sparade prover lätt skall kunna återfinnas. www.biobanksverige.se Sett från ett epidemiologiskt perspektiv är dessa biobanker en fantastisk resurs!!!

5. Data från register Data/prover från Biobanker Ny studie Nya data: Frågeformulär/ Intervjuer/ Biologiska prover Data/prover från gamla studier

6. Exempel 1 Är missbildningsfrekvensen högre hos barn vars fädrar haft cancer? Är det så att det finns en samverkan mellan faderns cancer och assisterad befruktning (IVF/ICSI)?

7. Manlig cancer och fertilitet Svensk-Danskt samarbete: Databas bestående avca 1.8 miljoner singelbarn varav ca 8800 hade en fader som haft cancer minst ett år innan konception. Hög kvalitet på: - utfall - exponering - potentiella confounders (störfaktorer)

8. RESULTAT • Män som haft cancer hade en något ökad risk att få ett barn med en missbildning RR 1.17 (95% CI 1.05 - 1.31) • Assisterad befruktning (IVF/ICSI) modifierade INTE denna effekt Ståhl O et al. Risk of birth abnormalities in the offspring of men with a history of cancer: A cohort study using Danish and Swedish national registries. JNCI 2011 Mar 2;103E(5):398-406. Epub 2011 Feb 8

9. Cancer and malereproductivefunction - the effect on sperm DNA integrityand on birth outcomes in the offspring Olof Ståhl Department of Clinical Sciences Molecular Reproductive Medicine Research Unit Malmö University Hospital, Lund University, Sweden Den som är mer intresserad av denna studien kan läsa Olof Ståhls avhandling på följande adress: http://luur.lub.lu.se/luur?func=downloadFile&recordOId=1268572&fileOId=1268587

10. Exempel 2 Mammans rökning under graviditeten och dotterns risk att drabbas av graviditetsdiabetes?

11. Mammans rökning under graviditeten och dotterns risk att drabbas av graviditets- diabetes? Data från Medicinska födelseregistret (rökdata finns sedan 1982) GDM ej GDM OR 95% KI Icke-rökare 133 31534 1.0 - 1-9 cig/dag 93 12747 1.73 (1.33 – 2.26) >9 cig/dag 65 9160 1.68 (1.25 – 2.27) GDM: Gestational Diabetes Mellitus Mattsson et al (preliminära resultata)

12. Exempel 3 Finns det ett samband mellan miljögifter under fosterstadiet och risken bland pojkar att utveckla hypospadi (missbildning där urinröret mynnar på fel ställe)?

13. Fall-kontrollstudie inom MMB 1. FALL:Via matchning med Medicinska Födelseregistret, Missbildningsregistret och Slutenvårdsregistret kan vi identifiera de pojkar som utvecklat hypospadi. 2. KONTROLL: Till varje fall valdes en kontroll från MMB, dvs en pojke som inte utvecklat hypospadi. 3. Serum från fall- och kontrollmödrarna plockas ut från MMB. 4. Analys av miljögifter. STUDIEPOPULATION MMB (Malmö Microbiology Biobank) Ca 200 000 serumprover från gravida i södra Sverige sparade från rubella-screening

14. Miljögifter och risken att utveckla hypospadi OR 95% KI OR 95% KI PCB-153 (ng/mL) -0.25 (ref) 1.00 >0.25 – 0.48 0.96 (0.57, 1.62) >0.48 – 0.76 0.75 (0.42, 1.35) >0.76 0.60 (0.30, 1.19) p,p’-DDE (ng/mL) -0.1 (ref) 1.00 1.00 >0.1 – 1.0 1.33 (0.73, 2.44) 1.33 (0.73, 2.44) >1.0 – 2.2 1.69 (0.93, 3.08) 1.69 (0.97, 2.93) >2.2 1.68 (0.92, 3.08) HCB (ng/mL) -0.15 (ref) 1.00 >0.15 - 0.19 0.80 (0.46, 1.38) 1.00 >0.19 – 0.26 1.04 (0.59, 1.84) >0.26 1.59 (0.86, 2.93) 1.65 (1.02, 2.69) Rignell-Hydbom et al. PLoS One 2012

15. STROBE

17. STROBE – Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Syftet med STROBE: “Our intention is to explain how to report research well, not how research should be done.” Lars Rylander

18. STROBE– CONCLUDING REMARKS “The STROBE Statement may also aid in planning observational studies, and guide peer reviewers and editors in their evaluation of manuscripts” Lars Rylander

19. www.strobe-statement.org

20. Acta Gastroenterológica Latinoamericana African Journal of Paediatric Surgery American Journal of Kidney Diseases American Journal of Preventive Medicine American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Annals of Behavioral Medicine Annals of Cardiac Anaesthesia Annals of Clinical Biochemistry Annals of Emergency Medicine Annals of Internal Medicine Annals of Pediatric Cardiology Annals of Saudi Medicine Annals of Thoracic Medicine Annals of Tropical Medicine & Public Health Arab Journal of Nephrology and Transplantation Archives of Public Health Australian Family Physician British Journal of Dermatology British Medical Journal Bulletin of the World Health Organization Butlletí Cardiovascular Therapeutics Chest Chiropractic Journal of Australia Clinical Toxicology CNS Neuroscience & Therapeutics Community Dentistry and Oral Epidemiology Croatian Medical Journal Down Syndrome Research and Practice Drug and Alcohol Dependence East African Journal of Public Health Epidemiology & Infection European Journal of Oral Implantology European Respiratory Journal Global Health Action Gut Hepatitis Monthly Indian Journal of Medical Sciences Indian Journal of Ophthalmology Indian Journal of Pathology and Microbiology Indian Pediatrics Injury Prevention International Journal of Clinical Practice International Journal of Green Pharmacy International Journal of Nursing Studies Journal of Athletic Training Journal of Bone and Joint Surgery Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery Journal of Cytology Journal of Emergencies, Trauma and Shock Journal of Gynecological Endoscopy and Surgery Journal of Investigational Allergology & Clinical Immunology Journal of Medical Ethics Journal of Medical Sciences Research Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Journal of Postgraduate Medicine Lancet Lancet Neurology Lancet Oncology Medical Decision Making Medical Law Cases - For Doctors Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine Neuroepidemiology Obstetrics & Gynecology Open Medicine Pediatría Pflegezeitschrift Philippine Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery Physical Therapy PLoS Computational Biology PLoS Genetics PLoS ONE PLoS Medicine PLoS Neglected Tropical Diseases PLoS Pathogens pt Zeitschrift für Physiotherapeuten Revista de Saude Publica Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Revista Peruana de Epidemiología Scandinavian Journal of Work, Environment & Health Sexually Transmitted Infection

21. Implementation by journals • “Please follow the STROBE guidelines“ • “Please report your data using the STROBE guidelines which are designed to improve the value of such reports” • “Authors are encouraged to consult …” • “Authors should use / consider / follow ...“ • “Authors are requested / required to follow …” • “Authors are strongly advised to refer to ...“ • “We urge authors to follow ...“ • “Authors need to adhere to ...“ • “Must be reported according to ...“

22. STROBE – Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology STROBE består av 22 punkter med fokus på tre studiedesigner: - Tvärsnittsstudier - Kohortstudier - Fall-kontrollstudier Lars Rylander

23. TITLE and ABSTRACT  INTRODUCTION  Background/rationale  Objectives METHODS  Study design  Setting  Participants Variables  Data sources/measurement  Bias  Study size  Quantitative variables     Statistical methods RESULTS  Participants Descriptive data  Outcome data Main results Other analyses  DISCUSSION  Key results  Limitations  Interpretation   Generalisability   OTHER INFORMATION  Funding   STROBE checklist

24. STROBE– INTRODUCTION 2. Background - Vetenskaplig bakgrund till varför studien görs. - Vilka kunskapsluckor finns? Vilken/vilka av dessa luckor kommer studien att fokusera på? Lars Rylander

25. STROBE– INTRODUCTION 3. Objectives • Ett bra syfte: • - specificerar vilken population som studeras • information om vilken/a exponering/ar, utfall, och • parametrar som inkluderas • Viktigt att förstå vad som är “the investigators intention” • vilka subgruppsanalyser som a priori är tänka • att genomföras • gör det lättare att förstå vilka analyser som • uppkommit på vägen Lars Rylander

26. STROBE– METHODS 4. Study design - Exemplet (case-crossover) indikerar att om man avviker från ‘traditionell’ studiedesign – Beskriv/motivera vald studiedesign - Avstå från termerna “prospektiv” och “retrospektiv” Dåligt definierade Dock viktigt: “Describe exactly how and when data collection took place” - Vad var orginalsyftet med studien? Lars Rylander

27. STROBE– METHODS 5. Setting • Ange VAR och NÄR studien ägde rum • T ex kan exponering/behandlingsmetoder • ändras över tiden • - Ange inte enbart hur lång uppföljningstid • utan också under vilken tidsperiod • - Ökar möjligheten till generaliserbarhet Lars Rylander

28. STROBE– METHODS 6a. Participants • Ange • Inklusionskriterier • Vilka källor som använts? • Vilka metoder som använts för • rekrytera individer? • Speciellt vid fall-kontrollstudier: • Hur har kontrollerna valts? Lars Rylander

29. STROBE– METHODS 7. Variables • Noggrann beskrivning av ALLA variabler: • - Utfall • - Exponering • - Potentiella confounders • - Potentiella effektmodifierare • Alltså även variabler som INTE finns med i de slutliga modellerna! Lars Rylander

30. STROBE– METHODS 8. Data sources/Measurement • Mätfel och felklassificering av exponerings- och utfallsvariabler kan • - göra det svårare att hitta samband • - leda till “falska” samband • Mätfel av potentiella confounders kan • - leda till “residual confounding” • Alltså, ge detaljerad information om validitet och reliabilitet • - helst någon skattning, inte “bara” en referens Lars Rylander

31. STROBE– METHODS 10. Study size - Vad avgjorde studiestorleken? - Praktiska orsaker? - Powerberäkning? (vilka såklart delvis bygger på gissningar) - Publication bias! - STROBE rekommenderar: - Om powerberäkningar är gjorda innan studien - redovisa dessa - Trötta inte ut läsaren med retrospectiva powerberäkningar Lars Rylander

32. STROBE– METHODS 11. Quantitative variabler • Om man väljer att kategorisera/gruppera sina • kvantitativa variabler, beskriv: • - Varför detta gjordes! • - Hur det gjordes! • (inkluderande antal i olika kategorier, cut-points, • medelvärde/median i de olika kategorierna) • Om man väljer att inte kategorisera sina data: • - Uppfylldes eventuella modellantagande? • - Gjordes några transformationer? • - Fundera/diskutera eventuell “residual confounding” Lars Rylander

33. STROBE– METHODS 12. Statistical Methods • Generellt finns det inte en statistisk metod som är rätt! Oftast finns det ett antal alternativ som kan besvara samma fråga! • Viktigt att beskriva vilka metoder som valts. • STROBE: • “Investigators should pre-determine analyses at least for the primary study objectives in a study protocol” Lars Rylander

34. STROBE– RESULTS 13. Participants • Ge detaljerad information • Idealt är att ange antal deltagare i varje • steg av rekryteringen • Vid Fall-kontrollstudier • Rekommenderas att dela upp det separat • på fall och kontroller Lars Rylander

35. STROBE– RESULTS 13. Non-participation • Ge detaljerad information • Idealt är att ange antal icke-deltagare • i varje steg av rekryteringen • Om möjligt – detaljerad beskrivning av • anledningen till icke-deltagande • Överväg alltid att göra ett flödesschema • Underlättar oftast för läsaren! Lars Rylander

36. STROBE– RESULTS 16. Main results • Ange resultat för såväl ojusterade som • justerade analyser • Ange antal individer som är med i respektive • analys (pga t ex missing) • Ange konfidensintervall • Vid modellbyggande: Ange inklusions- och • exklusionskriterier • Oftast anges endast relativa mått • Om möjligt, komplettera med absoluta mått • och ev attributable fractions Lars Rylander