POPÁLENINY PRO POSÁDKY RZP

1. POPÁLENINY PRO POSÁDKY RZP Oldřich Škorňák ZZS Zlínského kraje – oblast Vsetín VI. sněm KZ ZZS ČR – Hrubá Voda 24.-25.3.2011

2. HISTORIE … • popáleniny patří mezi nejstarší úrazy • neandrtálec používal k terapii určitých rostlin • starořečtí lékaři připravovali obvazy z plátna potřeného vepřovým sádlem a borovou pryskyřicí • lékaři římského impéria – první zmínka o chirurgickém řešení popáleninových kontraktur • ze středověku je nejvýznamnější poznatek o přednostech ledové vody v péči o popálené • I. a II. světová válka vedly ke studiu a objasnění podstaty tzv. popáleninového šoku • r. 1953 – založení prvního popáleninového centra v Československu (a v celé Evropě)

3. Charakteristika popáleninového traumatu • poškození kůže a hlouběji uložených tkání a struktur vyvolané termickými vlivy (hraniční teplota je přibližně 56°C) • vedle místního poškození dochází i k celkové odezvě organismu a orgánových systémů (popáleninový šok a popáleninová nemoc) • Častost výskytu: děti do 4 let - nejrizikovější věková skupina, převládají popáleniny opařením 15 – 45 let - druhá nejčastější skupina, převládají úrazy průmyslové a dopravní 45 – 65 let - výskyt popálenin mírně klesá nad 65 let - počet opět stoupá (více u žen), poruchy hybnosti, závratě a pády

4. Charakteristika popáleninového traumatu PŘÍČINY: • horké tekutiny – voda, potraviny, slitiny, asfalt,… • horká pára a plyny • horká pevná tělesa – žehlička, ohniště, požár • elektrický proud a elektrický výboj - blesk • hořlavé chemikálie – napalm, fosfor,… • mechanické tření – lano, pohybující se pás,… • slunce, RTG, atomové záření

5. Charakteristika popáleninového traumatu ČLENĚNÍ POPÁLENINOVÝCH OBĚTÍ: • 75% - oběti vlastní činnosti (nejčastěji děti a staří lidé) • 15% - nevinný divák či účastník požáru • 5% - oběť své nemoci (epilepsie, CMP, psych. nemoc) • 4% - úmyslné týrání (homicida, terorismus) • 1% - záchranáři, zejména hasiči

6. Prognóza oběti popálenin • Závažnost popáleninového traumatu ovlivňují faktory, které určují nejen způsob poskytování PP, ale poskytují také klíč k prvotnímu třídění a určení transportu ! Jsou to: • Mechanismusúrazu • Rozsah postižení (v %) • Hloubka postižení • Věk pacienta (kritický pod 2 roky a nad 65 let) • Lokalizace postižení • Anamnéza

7. Klasifikace popálenin Podle stupně závažnosti: • I. stupeň = ERYTÉM (zarudnutí) • IIa. stupeň = PUCHÝŘE • IIb. stupeň = PŘÍŠKVAR • III. stupeň = NEKROZA Podle hloubky: • Popáleniny POVRCHNÍ – odpovídají I. až IIa. stupni • Popáleniny HLUBOKÉ – odpovídají IIb. až III. stupni

8. Klasifikace popálenin Podle rozsahu: • „PRAVIDLO DEVÍTI“ podle Wallaceho, menší popáleniny hodnotíme obrysem celé dlaně s prsty postiženého, což přibližně odpovídá 1% jeho tělesného povrchu.

9. „PRAVIDLO DEVÍTI“ podle Wallaceho

10. Časné komplikace • Intoxikace oxidem uhelnatým • Inhalační trauma (termické s postižením HCD achemicko-toxickés postižením DCD) • Cirkulární hluboké postižení krku nebo končetin • Časný popáleninový šok • Časná ranná infekce

11. Časný popáleninový šok • Příčiny: - bolest, prudké zvýšení hladiny katecholaminů (až 10x), přesuny tělesných tekutin do popálených oblastí, hypoxie a zaplavení organismu toxiny. • Charakteristika: - rozsáhlé generalizované edémy - hypovolemie - hypoxie - těžká metabolická acidóza - hypermetabolismus

12. Riziko vzniku

13. Postup záchranářů RZP posádek

14. TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC 1. SEBEOCHRANA ZÁCHRANÁŘŮ: • Vlastní bezpečí, pokyny hasičů, klid, rozvaha • V případě úniku z hořícího objektu: - pohybujeme se v místech, kde je kouř nejřidší - děláme po sobě jakékoliv značky (ztráta orientace) - při úniku z plamenů použít mokrou pokrývku a pohyb „po čtyřech“ - v případě sestupu či úniku po schodech nutno lézt „pozpátku a po čtyřech“ - nebuďme sami 

15. TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC 2. TECHNICKÁ POMOC ZASAŽENÝM • vyprostit z dosahu zdroje tepla, kouře a plynů • hořící oděv - obětem zabráníme v útěku, povalit na zem a hasit vodou, pokrývkou (ne tkaniny z umělých vláken), oběť neválet po zemi, ohořelý oděv opatrně odstranit • ulpívající horké hmoty (PVC, asfalt, napalm) - ihned chladit vodou • při opaření - nasáklý oděv co nejrychleji chladit a sundat • odstraníme všechny snímatelné předměty a ozdoby z těla (prsteny, náušnice, hodinky, pierecing, náramky…) • přiškvařené části oděvu neodstraňovat, ale obstříhat nůžkami

16. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC HLAVNÍ CÍLE - PRIORITY: • Zamezit (přerušit) působení tepla • Zmírnění bolesti – analgosedace • Tekutinová resuscitace • Ošetření zasažených ploch • Aseptický přístup – zabránit infekci • Prevence popáleninového šoku • Zabránit hypotermii • Cílený transport

17. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC • Rychlá orientace na místě • Zhodnocení stavu • Vyloučení dalších poranění (krvácení, sdružená poranění, polytrauma – výbuch, požáry budov,…) • Vyloučení inhalačního traumatu (popáleniny hrudníku, krku, obličeje, spálené vlasy, černé nosní dírky, uzavřené prostory) - chrapot? dráždivý kašel? dušnost? expektorace tmavého sputa? expirační stridor (DDC) vs. inspirační stridor (HCD) ? • Avízo KZOS + přivolání posil? (LZS, další posádky, konzultace s lékařem, koordinace, popál. centrum)

18. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 1. POSTUP Z VITÁLNÍ INDIKACE – PERICULUM IN MORA • Zástava závažného krvácení (výbuch,…) -tlakový obvaz, nouzově turniket • Airway + Breathing -100% O2 maskou - inhalačně kortikoidy (Ecobec, Becloforte) - Ambu + podpůrná ventilace - příprava ev. časná ETI či jiné zajištění DC - kontraindikace SCHJ (zvýšení hladiny kalia!)

19. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 2. OŠETŘENÍ POPÁLENÝCH PLOCH • používáme vždy sterilní rukavice (příp. ústní roušku) • s popálenými plochami manipulovat co nejméně-infekce! • intenzívní ošetřování popálených ploch nepatří do PNP! • V rámci PP chladíme POUZE ZASAŽENÉ PLOCHY studenou vodou (8-12°C) - pouze obličej, krk, ruce, genitál a nohy do vymizení palčivé bolesti – CAVE: HYPOTERMIE (bradykardie či VF až asystolie, hlavně u dětí. Vazokonstrikce – zhoršení ischémie v tkáních) !!! • heslo: „COOL THE BURNS, WARM THE PATIENT“ !!! • Použití samochladících gelových roušek doporučeno pouze na obličej, krk, ev. akrální části končetin

20. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC • Ostatní zasažené plochy sterilně kryjeme – popáleninové textilní roušky, můžeme zvlhčit sterilním fyziologickým roztokem, neobvazujeme (otoky!) • Rozsáhlé popáleniny ošetříme zabalením postiženého do sterilního prostěradla • Na nosítka – alufolie + sterilní prostěradlo • Při poleptání — opakované opláchnutí proudemvody • Při poleptání očí — opakovaný výplach Ophtalem, aplikace oční masti do spojivky (např. Ophtalmo-Septonex, Ophtalmo-Azulen), studený a lehce kompresívní obklad přes víčka

21. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 3. KVALITNÍ ŽILNÍ VSTUPY • Dle rozsahu 1-2 široké žilní vstupy MIMO POPÁLENOU PLOCHU na končetinách, příp. v. jugularis ext. • Pokud musíme zajistit vstupy v zasažených plochách – k fixaci volíme čtverec a sterilní obinadlo • Alternativa – i. os. vstup (B.I.G. a EZ-IO) • Centrální vstupy jsou kontraindikovány, zachovat pro specializovanou nemocniční péči

22. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 4. ANALGOSEDACE • Ketamin(1% Narcamon, Calypsol 500 mg) - Vyvolává hlubokou somatickou analgezii, mírný hypnotický účinek, netlumí dýchání - Jediné z anestetik, které nemá celkově negativní dopad hemodynamiku (…stimulací sympatiku ↑TK,↑TF,↑SV) - Kontraindikace : CMP, nitrolební hypertenze, epilepsie, glaukom, hypertenze, srdeční insuficience, eklampsie, psychiatrická onemocnění, alkoholici CAVE: nechrání DC před možností ASPIRACE!!!

23. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC • Dávkování: • 0,5 mg/kg iv - analgetická dávka • 1-2 mg/kg iv - anestetická dávka • 2-5 mg/kg im - analgetická dávka • 5-12 mg/kg im - anestetická dávka Cave: koncentrace různých přípravků (Calypsol 500 mg=10 ml lagena, 1% Narcamon=10 ml ampule) Další možnosti: • Fentanyl, Sufenta, Morphin, Nalbuphin • Midazolam (Dormicum), Diazepam (Apaurin) (alternativní podání-per rectum, nosní a bukální sliznice)

24. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 5. TEKUTINY – INFÚZNÍ TERAPIE (NaCl 0,9%, Ringer a Hartmann solutio) • Čím větší je popálenina, tím rychleji je potřeba doplňovat tekutiny! • Dospělí: 4 ml/kg/t.hm. x % popálené plochy • Děti:2 ml/kg/t.hm. x % popálené plochy + dennífyziologická potřeba podle věku a tělesné hmotnostidítěte • Je to dávka na 24 h, polovinu podáme v prvních 8 hodin, z tohoto množství odpovídající část během ošetření a transportu. • Nejvýznamnějším parametrem je hodinová diuréza (dospělí min. 0,5 ml/kg/t.hm., děti min. 1,5 ml/kg/t.hm.)

25. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 6. DOPLŇUJÍCÍ MEDIKACE A VÝKONY • Kortikosteroidy-indikace jen u popálen. traumatu DC (metylprednizolon v dávce 125 mg u dětí a 500 mg u dospělých iv) • Syntophyllin - bronchospasmus (popálení HCD) • Permanentní močový katétr (delší transport-DIURÉZA!) • Nasogastrická sonda (delší transport) • Uvolňující „cik-cak“ nářezy před transportem - při cirkulární koagulační nekróze na krku s kompresí jugulárních vén (od úhlu mandibuly k medioklavikulární čáře) • ŘÁDNÝ MONITORING, DOKUMENTACE

26. ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 7. TRANSPORT • Konzultace a transport do příslušného Popáleninového centra • VŽDY všechny závažné popáleniny (do 2 let – 5 a více %, 3-10 let – 10 a více %, 10-15 let – 15 a více %, dospělí – 20 a více % • Lokalita – obličej, ruce, nohy, genitál, perineum, hýždě • Inhalační trauma • Elektrotrauma • Radiační popáleniny • Kombinace s jiným úrazem či traumatem • Jinak nejbližší chirurgie – stabilizace a příprava dalšího transportu • Transport pacienta by měl být ukončen do 6 hod od úrazu • Využití LZS

27. SPECIFIKA ZÁCHRANÁŘŮ RZP • RZP vs. RLP (indikace, rozhodování, kompetence) • Profesionální přístup a chování, spolupráce s KZOS • Kvalitní informace – mechanismus vzniku, anamnéza, ALERGIE! • Medikace – konzultace s lékařem (nahrávaná relace) • Ošetření – kompetence (?) • Aseptický přístup • Bezpečný a cílený transport + včasné avízo • Řádný monitoring + záznam k archivaci, dokumentace • Hračky  • Spolupráce, novinky, postupy – doporučení, vzdělávání

28. Adresář pracovišť specializovaných na léčbu popálenin • Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Klinika popáleninové medicíny • Fakultní nemocnice, Brno Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie • Fakultní nemocnice s poliklinikou, Ostrava Poruba Popáleninové centrum

29. KASUISTIKA … • VÝZVA: pro RZP, dítě asi 2 roky, opařené vodou na břiše,…asi velikosti dlaně, volal otec…jen dotaz „kam jet?“ • VÝJEZD: obtížný terén – horský hotel, sníh, mráz, ranní oblačnost, dojezd do 20 minut na místo zásahu • NA MÍSTĚ: batole-holčička 20 měsíců, při příchodů v náručí matky, silně neklidná, rykokřik, pláč, strhané puchýře po těle. OA+FA+AA – zdravá, bez pravidelné medikace, alergie matka neguje, váha cca 18 kg • MECHANISMUS ÚRAZU: popáleniny opařením, převrhla na sebe konev čerstvě připraveného čaje, matka sundala potřísněný oděv, chladila studenou sprchou, zabalila do deky

30. KASUISTIKA … • POSTUP RZP: • dítě oš. v náručí matky (otec, babička), trpělivost, cit • pokus o zklidnění (midazolam nasálně, diazepam per rec) • mírné zklidnění, stále křik, silný neklid, po konzultaci s lékařem RLP - aplikace Calypsol + Midazolam im - výrazné zklidnění, dítě pospává, lze ošetřit • popálené plochy - vnitřní strany HKK 2x2% IIa. st., bříško 5% IIa. st. a holeň PDK 3% I. st. • ošetření – sterilní rukavice, HKK - použití gelových samochladících roušek, bříško a PDK sterilní plošné krytí zvlhčené 0,9% roztokem NaCl

31. KASUISTIKA … • iv vstup nelze – pro lokalitu popálenin, otylost • vitální funkce – TK 80/45, P 152-140/min, Df 30-25/min, SaO2 96-98%, GCS pedi 4+3+4 (4+2+4) • TRANSPORT: sterilní prostěradlo + alufolie, deka, monitoring, LZS nelze, transport do spádové nemocnice – chirurg. odd. – avízo přes KOS, žádost o anesteziologa • Na chir. odd. ošetření + obtížné zajištění iv vstupu na paži HK, tekutiny, sekundární transport do popáleninového centra RLP posádkou, dítě do 4 hodin v centru • Stres + psych. vyčerpání vs. poděkování 

32. „COOL THE BURNS, WARM THE PATIENT“ děkuji za pozornost