Descentralização das Políticas e Ações em Saúde: impactos e desafios para o enfrentamento da epidemia de HIV/ Aids

1. Descentralização das Políticas e Ações em Saúde: impactos e desafios para o enfrentamento da epidemia de HIV/Aids Descentralização: impactos e desafios na assistência e no financiamento de políticas e ações Renato Barboza Pesquisador Científico - Instituto de Saúde SP renato@isaude.sp.gov.br ABIA Fortaleza - 2010

2. Contexto “A gestão é uma prática configurada pela proposição, direção e condução ética, política, técnica e administrativa de um processo social; no âmbito da saúde, a gestão inclui a formulação, o planejamento, a programação, o orçamento, o gerenciamento, a execução e avaliação de planos, programas e projetos”. (CONASS, 2005:54)

3. Draibe (1997) alerta para a importância dos processos de descentralização e sua relação com as mudanças operadas no aparato estatal na área da saúde desde os anos 70 na América Latina. Nesse setor, a descentralização configura-se como uma alternativa de racionalização, capaz de promover maior eficácia nos aparelhos do Estado, responsáveis pela implementação das políticas públicas. Esse processo depende da transferência de poder decisório para o nível local. (Junqueira, 1998)

4. Logo, a descentralização deve ser capilarizada, não apenas transferindo responsabilidades executivas, mas também as decisões quanto a definição, a formulação e o estabelecimento de prioridades das políticas públicas, atribuindo-lhes maior transparência. (Junqueira, 1997) Cabe ao Estado a assunção de um papel coordenador, fiscalizador e regulador da gestão das políticas públicas.

5. Nessa perspectiva, a gestão descentralizada deve aperfeiçoar seus mecanismos e estratégias, dada a maior complexidade dos processos. Rondinelli et al. (1983), indica que na literatura há várias tipologias sobre a descentralização, destacando quatro tipos distintos: - desconcentração - devolução - delegação - privatização

6. Intersetorialidade – desafio para o SUS • Planejamento integrado e articulado; • Mudanças nos valores e na cultura das instituições; • Produção de saberes, práticas e inovações; • Construção de mecanismos e estratégias de integração ampliando a co-gestão dos processos e das decisões; • Integração dos processos de planejamento, monitoramento e avaliação para fortalecer a pactuação e as parcerias entre as instituições; • Atuação em rede estabelecendo acordos de cooperação, de alianças e de reciprocidade gerando novas possibilidades de de intervenção (Junqueira, 2004).

7. Objetivos Geral: Descrever e analisar o processo de implementação e desenvolvimento do Programa Estadual DST/Aids de São Paulo, no período de 1994 a 2003, quanto à descentralização e gestão das ações programáticas. Específicos: • Analisar o processo de descentralização das ações programáticas em DST/Aids no Estado de São Paulo em termos políticos, técnicos e administrativos. • Analisar os mecanismos e estratégias utilizadas na gestão em termos do planejamento, gerenciamento, financiamento e avaliação do Programa Estadual DST/Aids.

8. Método Delineamento do Estudo • Estudo de caso em 37 municípios conveniados no estado SP(Good & Hatt, 1977; Gil, 1991) • Pesquisa documental (acordos de empréstimo e política de incentivo 2003) • Entrevistas semi-estruturadas e em profundidade com atores-chave(Minayo, 2004)

9. Sujeitos - 8 informantes-chave: 1 coordenador PNDST/Aids 1 coordenador PEDST/Aids-SP 4 coordenadores PMDST/Aids 2 presidentes Fórum Estadual ONG/Aids - Critérios: experiência acumulada na gestão; no controle social; e regularidade na função; • Seleção intencional: Guarulhos, Campinas, São José dos Campos e Ribeirão Preto; • Aplicação do TCLE – Resolução N.196/96 Análise As entrevistas foram gravadas, transcritas e submetidas à técnica de análise de conteúdo (Bardin, 1979).

10. Principais categorias emergentes: • Processo de planejamento das ações; • Monitoramento e avaliação das ações; • Centralização e descentralização das ações, quanto aos seus avanços, dificuldades e desafios; • Processos de pactuação nas instâncias do SUS; • Gestão dos programas e a verticalização das ações; • Relação entre as diferentes esferas de gestão da política de DST/Aids.

11. Resultados

12. Relação entre as diferentes esferas de gestão da política de DST/Aids No período dos convênios, os Estados, os Municípios e as ONGs eram os executores das ações e o Ministério da Saúde o financiador. “Quando ele [MS] assume o papel do financiamento, ele assume numa perspectiva centralizada, bem centralizada, tanto que na realidade os Estados, municípios e ONGs eram vistos como executores, denominadamente os executores. Só passa de fato a incorporar os princípios da descentralização de fortalecimento de Estados e municípios, no finalzinho de 90.” (coordenação do Programa Nacional DST/Aids)

13. Gestão Verticalizada Na vigência do Aids I, as políticas implementadas pelo Ministério da Saúde foram marcadas por um posicionamento verticalizado na relação com os Estados e os Municípios conveniados, com alterações substantivas no AIDS II. “Em 1993, a instância estadual estava desestruturada, ela não dava uma resposta a contento naquele ano. Para que os municípios pudessem elaborar os seus Planos Operativos o Ministério entrou em contato. Lógico que isso depois foi um desafio nosso recuperar o espaço da instância estadual e a gente se consolidar. Mas, a ausência de uma resposta estadual mais estruturada em 1993 levou o Ministério a ter uma articulação maior com os municípios. A partir de 1994 a gente consegue ir recuperando esse espaço.” (coordenação do Programa Estadual DST/Aids-SP)

14. A gestão verticalizada está relacionada a inserção do programa e suas interfaces na estrutura e no sistema de saúde. A transparência é um ponto chave dos processos institucionais e elemento central da governança. “Tem programas que falam que o recurso da Aids é deles, não dá transparência, não tem processo de articulação dentro da própria Secretaria, não há prestação de contas aos níveis hierárquicos e aos colegas (...) porque falta visão estratégica”. (coordenação do Programa Nacional)

15. Planejamento A lógica do financiamento dos convênios dificultou o planejamento das ações municipais, refletida também no monitoramento e na avaliação. A execução financeira e a prestação de contas eram as grandes preocupações dos coordenadores. “A grande dificuldade era executar o recurso dentro das estruturas administrativas de aquisição pública ou burocrática da própria secretaria de saúde. Era muito difícil você tanto executar o recurso em tempo hábil para prestação de contas, quanto mantê-lo no plano aprovado para o Aids I. O risco de pulverização desses recursos ou de nó em pingo d’água foi muito grande e aconteceu”. (coordenação do Programa Municipal C)

16. Com a política de incentivo, o sentido atribuído ao planejamento foi modificado nos municípios, incorporando o planejamento estratégico na gestão. “A partir do primeiro PAM, a gente começa a ter mais autonomia, a gente fica livre do Banco Mundial, daquelas coisas muitos rígidas e pode trabalhar mais tranquilamente dentro do planejamento estratégico situacional” (coordenação do Programa Municipal D) “O instrumento do PAM é muito legal (...) faz a gente pensar no dia a dia, ele direciona nossas ações, antes eu deixaria para ver no final do ano se alcançou ou não, agora se na metade do ano eu não alcancei, tenho que fazer o possível para alcançar minha meta.” (coordenação do Programa Municipal C)

17. Monitoramento e avaliação das ações Ao contrário do período dos convênios, com a política de incentivo, o PAM foi destacado como um meio capaz de induzir o monitoramento e a avaliação das ações. Mas, ainda é necessário um investimento permanente nessa questão. “Dizer que nosso processo de avaliação é um processo mais formal, um processo mais organizado, não, nós temos muito que avançar nisso ainda, nessa questão de monitoramento, de avaliação, eu acho mesmo.” (coordenação do Programa Estadual DST/Aids-SP) “Muitas vezes a gente tentava achar o que avaliar. Esse abstrato da avaliação não é mais abstrato, ele é mais concreto (...) está sendo muito interessante para nós, um avanço muito grande.” (coordenação do Programa Municipal C)

18. Pactuação nas instâncias colegiadas A gestão da política em DST/Aids no Estado e nos Municípios, durante os convênios foi desarticulada das instâncias colegiadas do SUS, sendo modificada com o processo de planejamento e a introdução da política de incentivo. Contudo, monitorar e avaliar o cumprimento das pactuações ainda é um desafio. Para o gestor federal, a pactuação no contexto do incentivo: “Criou uma pactuação de outras coisas, que não é só repasse. Pactuar é o mais fácil, criar acordos de intenção é o mais fácil e via de regra a política nacional faz isso, ela se dá por satisfeita na pactuação do acordo e não cria instrumentos para implantação e viabilização do acompanhamento do acordo. Então fica capenga e depois fica lá o Ministério brigando, isso é responsabilidade do Estado ou do Município?” (coordenação do Programa Nacional)

19. Descentralização A transição dos convênios para o incentivo, fortaleceu a descentralização e o financiamento das ações, aperfeiçoando o papel dos gestores na condução da política de DST/Aids nas diferentes esferas, especialmente no âmbito local. “A tomada de decisão foi se legitimando, não tenho dúvidas sobre isso. Hoje eu me sinto muito mais segura de ter uma equipe coordenando e uma Secretaria que entende o que está acontecendo.” (coordenação do Programa Municipal C)

20. A descentralização ampliou o número de municípios no Estado e no país com ações financiadas, porém a maioria ainda apresenta uma capacidade de gestão limitada da política de DST/Aids. Assim, é fundamental investir em processos de formação e supervisão, especialmente para os ‘novos municípios’. “Não basta descentralizar, tem que acompanhar tudo que está acontecendo no nível local. É importante para os dois lados, para quem descentralizou e para quem está executando lá na ponta da linha. É um ganho político, sem dúvida nenhuma, muito grande”. (coordenação do Programa Municipal A)

21. Conclusões 1- Estudar os convênios com o Banco Mundial e a transição para a política de incentivo, forneceram elementos importantes para apreendermos a gestão descentralizada em DST/Aids no período de 1994 a 2003. 2- O processo de descentralização apresentou diferentes graus e distintas formas de operacionalização nas três esferas de gestão. 3- Nos convênios, especialmente no AIDS I, houve uma forte desconcentração administrativa, com pouca autonomia dos coordenadores estaduais e municipais na gestão das ações.

22. 4- Observamos a modalidade da devolução, principalmente no AIDS II, quando houve redistribuição de poder decisório e uma maior autonomia política e administrativa no Estado e nos Municípios. 5-A descentralização no período do incentivo, proporcionou maior eficiência na alocação dos recursos, pois o programa de DST/Aids na estrutura das Secretarias de Saúde estudadas é um dos poucos que possui informações sobre a aplicação dos recursos financeiros.

23. 6-Com o incentivo, a pactuação nos órgãos colegiados do SUS foi incorporada pelas coordenações de DST/Aids no âmbito estadual e municipal, ampliando a transparência das ações. 7- É necessário investir na qualificação permanente das práticas de gestão e gerência, sobretudo na produção, sistematização e aplicação de informações estratégicas para a sustentabilidade das políticas públicas em DST/Aids. Não basta transferir recursos se não houver transferência de conhecimento técnico-científico e de poder decisório para os níveis regionais/locais do sistema de saúde.

24. 8- As ações de prevenção foram pouco priorizadas na agenda das coordenações de DST/Aids, sobretudo nas esferas estaduais e municipais. No nível local houve delegação dessas ações para as ONGs, com redução crescente da atuação municipal nas etapas de proposição e implementação das atividades.

25. Avanços na descentralização na assistência • Pactuações e definição de responsabilidades • ARV, IO, DST • Fórmula infantil • Repasse per capita casas de apoio • Espaços institucionais e processos decisórios • Cresce o número de comites, fóruns, GTs... • Articulação nos colegiados SUS estadual/municipal • Acesso • Ampliação da cobertura e das modalidades assistenciais • Complexidade tecnologias leves e duras • Formação • Educação pontual para continuada para permanente - prof. Saúde e áreas afins • Estudos e Pesquisas • Adesão: indicador de qualidade dos serviços • Qualiaids: capacidade de resposta da rede local, regional, estadual • UNGASS: análise do progresso da resposta brasileira

26. Desafios da descentralização na assistência • Pactuação • Desigualdades regionais e intraregionais no país • Monitorar e avaliar os pactos • Força de trabalho • Necessidade de uma carreira pública para sustentabilidade • contratação, fixação e fidelização de quadros estaduais/municipais • Formação • Fortalecer gestão e gerência investindo no planejamento, monitoramento e avaliação orientados para tomada de decisão • Intersetorialidade • casas de apoio e reinserção social: articulação SUS e SUAS • Acesso • Aperfeiçoar processos de trabalho e tecnologias para o aumento do diagnóstico precoce e vinculação dos novos casos nos SAEs • Referência e contra-referência no SUS (envelhecimento da população) • Populações mais vulneráveis - articulação CTA-SAE-AB • Atenção população prisional e em situação de rua • Ampliação da abordagem sindromica das DST na AB (eixo estruturante no Pacto) • Qualificação dos profissionais da AB em aconselhamento HIV/DST/Hepatites

27. Controle Social • Formação de novas lideranças (RNP e outros) que abordem o SUS, a Aids e as Hepatites nos colegiados • Estudos - Fortalecer os temas da adesão e acesso aos serviços para diferentes populações vulneráveis; toxidade e qualidade da atenção

28. Obrigado ! • renato@isaude.sp.gov.br