Hospital de Clínicas "José de San Martín" División Urología Área Andrología

1. Drogas vaso-activas. Inyección intracavernosa. Prof. Dr. José Vázquez Hospital de Clínicas "José de San Martín" División Urología Área Andrología Jefe: Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza

2. "Drogas vaso-activas" Definición Las drogas vaso-activas (DV): son sustancias químicas que inyectadas en los cuerpos cavernosos, reproducen,modulan o modificanlos estímulos neurotransmisores en el pene. • Provocan cambios hemodinámicos/morfológicos. • Producen relajación del músculo liso. • Producen bloqueo del tono adrenérgico. • Sirven para diagnóstico/tratamiento de DSE.

3. Dopamina > Norepinefrina. > Serotonina < Hemodinámica de la erección óxido nítrico

4. La relajación del músculo liso Estímulo sexual Célula endotelial Nervio Cavernoso Célula muscular lisa Óxido nitríco cGMP-especifícaprotein kinasa Descenso del Ca2+ Guanilato ciclasa cGMP GTP PDE5 Relajación del músculo liso (erección) K+ 5'GMP Inhibidores PDE5 Ca2+

5. Drogas vaso-activas intracavernosas Antecedentes • 1978 - Domer: IIC fenoxibenzamina / fentolamina / gato. • 1978 - De Latorre: patentó uso D.V.A. / impotencia. • 1982 - Virag: cualidades erectogénicas de la papaverina. • 1983 - Brindley: (AUA) auto IIC con fenoxibenzamina. • 1985 - Zorniotti y Lefleur: papaverina / fentolamina. • 1986 – Adaikan/Ishii: (Praga – II°) resultados con PGE-1. • 1991 - Bennett: papaverina / fentolamina / PGE-1.

6. Tratamientos de la impotencia Evolución 1970 - Terapias sexuales. 1975 - Prótesis IC de siliconas (Small - Carrion). 1980 - Cirugía vascular (arterial y venosa). 1983 - I.I.C./drogas vaso-activas (Brindley). 1984 - Dispositivos de vacío (Osbon Geddins). 1998 - Terapia intra-uretral con PGE-1(MUSE). 1998 - Terapia oral de ac./periférica (sildenafil). 2001 - Terapia oral de ac./central (apomorfina).

7. Drogas vaso-activas intracavernosas • Acción sobre los neurorreceptores de la membrana celular: • Bloqueante alfa (α1 - α2) inespecífico Fenoxibenzamina • Bloqueante alfa 1 (α1) específico Fentolamina Acción sobre los canales de calcio de la membrana celular: • Bloquean los canales rápidos/activos Verapamilo • Impiden ingreso de Ca++ a la célula Nifedipina/Diltiazem Acción sobre los canales de potasio de la membrana celular: • Abren los canales de K+ (favorecen salida) Pinacidil/Nicorandil Estimulan las ciclasas intracelulares: • Guanidilciclasa Oxido nítrico • Adenilciclasa PGE-1 y VIP Inhiben las fosfodiesterasas: • Aumentan AMPc / GMPc Papaverina

8. Drogas vaso-activas intracavernosas Cl. PAPAVERINA: inhibidor de la fosfodiesterasa • > AMPc > GMPc < Ca. • Vida media de 1- 2 hs. • Metabolismo hepático • Ph ácido • Dosis: 5 a 90 mg. M. FENTOLAMINA: bloq. adrenérgico (alfa 1 / 2) • Vida media 30 min. • Droga facilitadora • Dosis: 0,01 a 1,5 mg. PROSTAGLANDINA E-1: incrementa el AMPc • < Ca. libre • Bloquea tono adrenérgico (inh. adren.) • Vida media < 1 min. • Metabolismo en cuerpo cavernoso. • Dosis: 2,5 a 20 mcg.

9. Drogas vaso-activas I.C. Indicaciones INDICACIONES DIAGNOSTICAS: • Evaluación del sistema vascular peneano. • Dinamizar otros procedimientos de diagnóstico. • Evaluar las alteraciones morfológicas del pene. • INDICACIONES TERAPEUTICAS:(trat. 2° línea) • No respondedores al tratamiento oral. • Contraindicaciones del tratamiento oral.

10. Etiología de las disfunciones eréctiles • Psicológica < 20% / casos • Orgánica • Vascular • Neurológica • Endocrina > 80% / casos • Farmacológica • Anatómica • Mixta - Multifactorial

11. Tratamientos de las D.S.E. • Etiológicos: -Psicológicos-Hipo-gonadismos • -Farmacológicos -Traumatismos • -Hiper-prolactinemias • De 1° línea:-Agentes orales • -Terapias sexuales • -Dispositivos de vacío • De 2° línea:-Drogas vaso-activas • -Dispositivos de vacío • De 3° línea:-Prótesis • -Cirugía venosa • -Revascularización

12. Tratamientos orales Tratamientos 1° línea acción central Agonistas dopamina acción periférica inhibidores PDE 5 • Los inhibidores de la PDE5 han producido cambios importantes en los protocolos de diagnóstico y tratamiento: • Respondientes a los agentes orales. • Resistentes a los agentes orales.

13. Materiales y aspectos técnicos REALIZADA POR EL MEDICO(en el consultorio): • Como evaluación diagnóstica. • Programa de entrenamiento para auto-aplicación. REALIZADA POR EL PACIENTE(en la intimidad): • Por indicación terapéutica. • La implementación de protocolos de autoinyección con DV demandan una dedicación especial del médico, quien debe realizar una tarea docente artesanal y de vigilancia.

14. “TRIMIX” Alan Bennett y col. (J. Urol. 1991) • Cl. papaverina 75 mg. • M. fentolamina 2,5 mg. • Prostaglandina E-1 25 mcg. • Sol. sal. 0,9 % 4,25 ml. ------------------------------------------------------ (frasco-ampolla estéril)

15. Formulario de instrucciones y normas generales • Recortar vello pubiano. • Buena iluminación. • Adecuada higiene de manos y genitales. • Inyectar en posición semi-sentado. • Buen acceso visual de los genitales. • Inyectar lentamente. • Compresión local durante 1 ó 2 minutos. • No repetir la aplicación en el mismo día. • Ante cualquier duda consultar al médico. • Erección prolongada (> 4 hs.) consul./med.

16. Materiales y aspectos técnicos

17. Materiales y aspectos técnicos Dispositivos para auto-inyección

18. Resultados “Es una inyección a la autoestima”

19. "Trimix" (dosis más frecuentes) FARMACOvol. = 0,1 ml.vol. = 0,5 ml. Papaverina 1,76 mg. 8,8 mg. Fentolamina 0,05 mg. 0,29 mg. Prostaglandina E-1 0,05 mcg. 2,9 mcg.

20. Complicaciones • Toxicidad hepática ? • Hipotensión ? • Hematomas. • Dolor durante la aplicación. • Dolor durante la erección. • Punción del conducto uretral. • Infección de cuerpos cavernosos. • Fibrosis. • PRIAPISMO

21. Erección farmacológica (contraindicaciones) • ABSOLUTAS: • Enfermedad cardiovasc. grave • Enfermedad mental grave • Alergia – hipersensibilidad • RELATIVAS: • Obesidad - < destreza - < visión • Enfermedad de La Peyronie • Pacientes anticoagulados

22. Abandono del tratamiento Vardi y col., 1996 • Abandono total 35% ____________________________ • Pérdida de interés 43% • Respuesta insuficiente 19% • Pérdida de seguimiento 15% • Complicaciones 14% • Recuperación erecciones 6% • Alteraciones sociales 3%

23. Indicaciones y eficacia de las I.I.C. con D.V. (M.B.E.) • Terapia de segunda línea para tratamiento de las D.S.E. • Poblaciones generales y especiales. • Pacientes no respondedores a los inhibidores de la PDE 5. • (Nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A) • Terapéutica efectiva entre el 70 y el 92% de los casos. • Erección suficiente para una relación sexual satisfactoria. • (Nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A)

24. Indicaciones y eficacia de las I.I.C. con D.V. Poblaciones especiales (M.B.E.) • Pacientes diabéticos: efectividad cercana al 80%. (N.E. 1 – G.R. B) • Prost. radic. retrop.: mejoró recup. erec. espont. (N.E. 2 – G.R. B) • Lesión medular: efectividad superior al 80%. (N.E. 2 – G.R. B) • Patología cardiovascular: poca bibliograf. y N.E. ?

25. Efectos colaterales de las I.I.C. con D.V. (M.B.E.) • Dolor peniano moderado: 12 al 50% • Erecciones prolongadas: 1,2 al 5% • Priapismo: 1% • Fibrosis y hematomas: < 1% • Efectos adversos sistémicos: raros (N.E. 1 – prostaglandina E1)

26. "Drogas vaso-activas" Conclusiones • La inyección intra-cavernosa con drogas vaso-activases una práctica médica para provocar la erección del pene. • Actúa: 1) relajando el músculo liso o 2) bloqueando el tono adrenérgico del músculo liso corporal. • Procedimiento eficaz, seguro, actual y con indicaciones: • Diagnósticas (test de erección fármaco-inducida). • Terapéuticas (técnica de auto-inyección)