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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO. Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED.

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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

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  1. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED

  2. A hipertensão arterial complica 7% a 10% das gestações , das quais 70% são devido a pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial essencial.

  3. Pré-eclâmpsia • < 20 semanas de gestação • Gestação molar • Gemelaridade • SAAF • Hipertensão arterial+Proteinúria • 140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas • Mínimo de 2 medidas em horários diferentes • Sintomas • Cefaléia, borramento visual, dor abdominal • A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente

  4. Pré-eclâmpsia-fatores de risco • Nuliparidade • Gestação múltipla • História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia • Nefropatia ou hipertensão arterial prévia • Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias • Diabetes mellitus • Hidropsia fetal não-imune • Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio • Gestação molar • Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual (exposição ao esperma) • Obesidade  a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é progressivo.(IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%) • Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo , placenta prévia

  5. FISIOPATOLOGIA • “Defeito” na segunda onda de invasão placentária • Causa : PLACENTA QUE CONTÉM ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS • Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA

  6. FISIOPATOLOGIA

  7. FISIOPATOLOGIA

  8. FISIOPATOLOGIA

  9. Proteinúria • Variação durante um período de 24 horas • >300 mg/24 horas • 1+ no dipstick • 2 amostras em intervalo de 6 horas • Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn • Tardio, assim como a ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)

  10. Edema • Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia • Generalizado : mãos e face • > 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA • Presente em 80% das gestações normais • 39% das gestações com PE não apresentam edema

  11. INDICADORES DE SEVERIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA

  12. Avaliação laboratorial

  13. Prevenção e rastreamento • Não existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para pré-eclâmpsia até o momento. • Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco • gestantes com história pregressa de níveis pressóricos elevados prévias à concepção ou em gestação passada, especialmente antes da 34a semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ; colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla • Ácido úrico • Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos

  14. Pré-eclâmpsia Grave • PAS  160 mmHg ou PAD  110 mmHg • Proteinúria 2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os dipsticks urinários não são acurados para esse propósito. • Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL) • Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas) • Iminência de eclâmpsia • Escotomas • Epigastralgia • cefaléia. • Edema pulmonar • Trombocitopenia (<100.000 céls/mm3): hemólise microangiopática (DHL elevada) induzida por um vasoespasmo severo. • Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartatoaminotransferases) • A presença de hemoglobinemia , hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é um indicativo de uma doença grave • Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%) • Edema cerebral • Cegueira temporária (amaurose)

  15. PESA (PE SUPERAJUNTADA) • Aparecimento de proteinúria após 20 semanas, em paciente com HAC prévia. • Casos mais graves • Maior risco de descolamento prematuro de placenta • Rastreamento • Acompanhamnto clínico rigoroso • PA e dipstick em toda consulta • Ácido úrico em toda consulta (>5,5) • Doppler de artérias uterinas

  16. Hipertensão Gestacional • Hipertensão após 20 semanas • Ausência de proteinúria • Nulíparas • Diferencial • PE ainda sem proteinúria • HAC • Normaliza 12 semanas pós-parto

  17. Condutas • A resolução da gestação é a única cura disponível para pré-eclâmpsia • Parto imediatoXconduta expectante • Condições maternas e fetais à época da avaliação • Idade gestacional • Presença de trabalho de parto • Gravidade (evolução) da doença • Desejo materno.

  18. PE Leve < 34 semanas • Hospitalização: avaliação das condições materno-fetais • Controle de crises hipertensivas • Controle ambulatorial • Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade

  19. Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os seguintes cuidados : • Repouso diário • Aferição diária da proteinúria através do dipstick • Peso diário • Aferição da PA (4x/dia) • Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana ) • Proteinúria de 24 horas semanal • Provas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 dias • Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital , distúrbios visuais , epigastralgia , náuseas e vômitos , ou mal estar. • Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma

  20. PEL >34 semanas • Resolução da gestação caso haja qualquer sinal de agravamento das condições maternas, fetais e placentárias. • Risco < benefício

  21. PE Grave • IG < 24 semanas • Propor à paciente a interrupção da gestação = uso de misoprostol. • A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7%.

  22. PE Grave • IG entre 24 a 34 semanas • Conduta expectante • Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar • Anti-hipertensivos orais de manutenção nos casos de instalação precoce e crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteção materna • A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato.

  23. PE Grave IG  34 semanas • Resolução da gestação = via de parto individualizada (indicação obstétrica) • Não há necessidade de avaliação da maturidade pulmonar

  24. CONDUTA CONSERVADORA NAPRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE • Repouso diário • Peso diário • Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria • Aferição da PA (4x/dia) • Avaliação da vitalidade fetal • Proteinúria de 24 horas semanal • Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, plaquetas 3 / 3 dias • Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações entre 24 a 34 semanas) • Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia: cefaléiafrontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia , náuseas e vômitos ou mal estar. • Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma .

  25. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL • CTG + PBF • partir de 28 semanas • RCIU • diário • Doppler obstétrico • ARTÉRIAS UMBILICAIS • Artéria cerebral média fetal

  26. Tratamento • Crises convulsivas e iminência • anticonvulsivantes • SULFATO DE MAGNÉSIO • Crises hipertensivas • Hidralazina • Nifedipina • Nitroprussiato de sódio • Betabloquadores • Evitar normotensão (140-150X90-100 mmHg) • Fluxo placentário • Prevenção de complicações maternas (AVC,IAM,EAP)

  27. Tratamento Terapia de manutenção • Metildopa ( Aldomet™) : 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia) • Nifedipina ( AdalatRetard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h ( máximo de 40 mg 8/8 h ) • A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia grave conduzidas conservadoramente serão submetidas ao parto dentro de 2 semanas da internação.

  28. Medicações antihipertensivas • Apenas para proteção materna • DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS • PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110 MMHG

  29. Indicações para resolução da gestação Indicações maternas : • Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão , epigastralgia) • Trombocitopenia ou HELLP síndrome • Hipertensão grave não controlável • Suspeita de DPP • Coagulação intravascular disseminada (CIVD) • Edema agudo de pulmão • Insuficiência renal • Eclâmpsia • Trabalho de parto ou amniorrexe prematura • Ascite • A hemorragia e o edema cerebral são as duas principais causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.

  30. Indicações para resolução da gestação Indicações fetais : • Sofrimento fetal independente da idade gestacional e maturidade pulmonar • Oligodramnia (ILA< 5) • Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave (< p 5%) • Gestações  34 semanas

  31. VIA DE PARTO • > 34 semanas • Indicação obstétrica • Analgesia de parto • < 32 semanas • Cesárea • Menos de 50% de sucesso com parto vaginal • TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o controle pressórico

  32. OBRIGADO

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