SCA = continuum physiopathologique

1. SCA = continuum physiopathologique Constitution de la plaque d’athérome Rupture de la plaque Sujet Sujet Angor Sain Asymptomatique Stable Cholestérol CRP US Homocystéine Angor Infarctus Instable Troponine (Myoglobine) SCA : Syndromes Coronariens aigus

2. IDM : nouvelle définition • Unenouvelle définition de l'infarctusa été proposée en 2000 (conférence de consensus européenne et américaine). • Elle est différente de la précédente (1981) car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette définition est plus large car elleinclut non seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou sans sus décalage du segment ST(ST-)

3. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DES SCA : recommandations CIBC

8. Intérêt du dosage des troponines en dehors du SCA L ’élévation des troponines reflète un dommage myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique (= non lié à une occlusion coronaire). • Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis, embolie pulmonaire)

10. Principales causes d’augmentation des troponines cardiaques en dehors de SCA

11. Troponines : notions théoriques et immunodosages

12. Les marqueurs au quotidien (4) • Les TROPONINES I et T : • Protéines régulatrices de la contraction myocardique • Associées sous forme d ’un complexe I, T, C. • Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser spécifiquement les formes cardiaques des troponines I et T (cTnI, et cTnT)

13. STRUCTURE DES TROPONINES (1) TROPONINES = protéines constitutives des myofibrilles

14. STRUCTURE DES TROPONINES • Complexe protéique : Troponine I, T et C. • Les complexes de ces 3 formes (I, T, C) sont situés sur le filament fin au-dessus de la tropomyosine et des chaînes d ’actine

16. Troponine I : Rôle biologique et structure moléculaire • La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la contraction musculaire • 3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents : • 2 isoformes musculaires squelettiques • 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac monoclonaux hautement spécifiques

17. Hétérogénéité des formes circulantes de Troponine après IDM

18. Implication des différentes formes de troponine I • Diverses formes (libres, complexées, oxydées, phosphorylées) immuno-réactives. • Ces formes sont différemment reconnues par les Ac des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998): variabilité des résultats inter-méthodes • Standardisation internationale en cours pour les dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses)

19. 0.032 µg/L cTnI Positive cTnI Négative Seuil au CV 10% Quelles valeurs « seuil » pour l’interprétation des taux de Troponine (2) Recommandations ESC/ACC 2000(Eur Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69) = 1seul seuil Ex: seuil Architect Abbott

20. Valeurs seuil Concentration en troponine (µg/L) Seuil utilisé en pratique Valeur seuil CV 10% 0.044 µg/L Valeur seuil = 99ème percentile d ’une population de référence Seuil théorique recommandations ESC/ACC 0.012 µg/l Limite de détection 0.009 µg/L Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT

21. Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de positivité : exemple de la TnT cardiaque 0.01µg/L 99ème percent 0.03 µg/L CV 10% 0.1 µg/L Seuil « AMI ROC » IDM Jusqu’en 1998 (Definition OMS) Souffrance myocardique IDM 1999 recommandations NACB/IFCC IDM A partir de 2000 (Définition ESC, ACC)

22. Notre Immunodosage de cTnI : • Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes • Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012 µg/L) Utilisation pratique des marqueurs • Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine (précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils (un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le diagnostic d’infarctus) • Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM.

23. Et la Myoglobine ? Indications : • Détection de ré-infarctus • Suivi de reperfusion • SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt sera fonction du résultat de la Tpn.

24. Troponine négative et forte suspicion clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ? • La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests. • Une TnI ou TnT négative peut correspondre • à une absence de lésions myocardiques • à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose

25. Faux + liés Faux + non Faux négatifs aux Ac liés aux Ac Ac Coagulation Hémolyse hétérophiles incomplète Facteurs Microparticule Facteur · rhumatoides s (Tubes SST) interférant : AutoAc anti TpN Autoanticorps Hémolyse Troponines : Faux + et Faux - analytiques •Eriksson 2003, Clin Chim Acta

26. TROPONINES 2007 • Dosage unique troponine à l’admission insuffisant (dosage répété augmente sensibilité en cas SCA) • Troponine initialement négative chez patient à risque peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++ • La négativité initiale liée: • timing prélèvement // début douleur • libération et cinétique marqueur • sensibilité du dosage.