EULAR 2008 La Nouvelle Donne

1. Dr Jean-François MARC DM Labrha 06-09-2008 EULAR 2008La Nouvelle Donne

2. LeagueEuropeanAgainstRheumatism • A la suite du congrès EULAR 2008, le Syndrome de  Fibromyalgie (FMS) est en complète révision, « la nouvelle donne » se joue  à tous les niveaux: • reconnaissance, • démembrement, • regroupement, • prise en charge thérapeutique.

3. EULAR PARIS 2008 126 sessions scientifiques, 15 salles en parallèle, 28 symposiums satellites 116 nations , 14137 inscrits 3800 m2 stands  sur 4 niveaux 72 exposants

4. RECONNAISSANCE

5. Reconnaissance • « le chemin entre la fibromyalgie maladie  présentée  comme psychosomatique  à ses débuts  et l’entité syndromique douloureuse telle qu’elle est reconnue actuellement est le fruit de l’objectivation  des mécanismes  de la souffrance  de ce syndrome qui apparaît comme la voie finale commune  de multiples causes ». • Pr MF Kahn, interview www.rhumatonet.fr

6. Des preuves concordantes et convaincantes *de neuro-imagerie fonctionnelle (IRMf, PET-Scan), *de neuro-expérimentation de la douleur, *de neurobiologie(modifications de neuromédiateurs dans le liquide céphalorachidien et le plasma) sous tendent des anomalies *de la transmission (voies afférentes facilitatrices), *de la perception (matrice neuronale cérébrale) et *de la modulation  (voies descendantes inhibitrices) de la douleur dans la fibromyalgie.

7.  « Les preuves irréfutables de ces dérèglements neuro-physiologiques confèrent la reconnaissance devant la rhumatologie mondiale que la fibromyalgie est une pathologie réelle. »

8. Parole aux malades

9. Parole aux malades • Madame Carole Robert, Présidente de France Fibromyalgie, a exprimé, devant une large assistance de rhumatologues, 32 ans de vie avec la fibromyalgie.Elle nous a exposé les difficultés vécues d’une  malade fibromyalgique, de  l’errance diagnostique prolongée initiale, aux incertitudes de la prise en charge, en passant par la lutte au quotidien contre la pathologie, jusqu’aux actions menées auprès des instances gouvernementales en charge de la santé des citoyens.

10. CISS • « L’intervention des patients qu’elle se fasse sous forme de témoignages, de participations actives  à la co-gestion sanitaire de leurs maladies, jusqu’aux patients enseignants des professions de santé (notion chère à Madame le Professeur L. Euller-Ziegler), s’inscrit dans l’esprit de démocratie sanitaire voulue par les associations de patients mais aussi les pouvoirs publics et par la majorité des médecins. »

11. La Fibromyalgie, un syndrome

12. La Fibromyalgie, un syndrome • Désormais la fibromyalgie maladie est «morte», « vive » le syndrome de fibromyalgiequi  la remplace. • En effet, un syndrome se définit comme un ensemble de signes ou symptômes sans cause identifiée mais qui réunis font évoquer une entité médicale. • La fibromyalgie reste  à ce jour de cause inconnue même si la piste neuroendocrinienne apparait prometteuse sous la forme du concept de vulnérabilité et d’épuisement au stress à point de départ prénatal (EVSS).

13. Le syndrome de fibromyalgie est de présentation clinique protéiforme en raison de la triade de symptômes principaux associée  à une myriade d’autres  signes  qui s’ils apparaissent le plus souvent secondaires peuvent dérouter selon le spécialiste consulté. • C’est le syndrome de fibromyalgie  aux multiples visages du syndrome de sensibilité centrale de MB Yunus (colon irritable, vessie irritable, céphalées de tension, syndrome des jambes sans repos, syndrome algodysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire, dysménorrhées…

14. Définition-Critères de classification

15. Définition-Critères de classification • Une définition très restrictive axée sur le seul maître-symptôme Douleur(douleurs diffuses et 11 points douloureux d’examen sur 18 sites répertoriés) ne peut plus contenter les médecins du 21ème siècle. • A tel point, que les critères de classification de l’ACR 1990 sont remis en question y compris par leurs concepteurs au regard * des nouvelles données neurophysiologiques, * de l’importance des autres symptômes majeurs (Fatigue générale, Troubles du sommeil) * et de la constellation de symptômes dits secondaires.

16. La majorité des rhumatologues s’accordent *à vouloir élargir  la définitionaux 2 autres symptômes majeurs que sont la fatigue générale et les troubles du sommeil, *à  discuter le nombre minimal de points douloureux d’examen utiles au diagnostic, *et  à introduire une notion de dysrégulation neurobiologique des voies de la douleur.

17. Sous-grouper, démembrer

18. Sous-grouper, démembrer « Il est de plus en plus certain que l'on ne devrait pas inclure tous les fibromyalgiques dans une même catégorie. De fait, il existerait des sous-groupes de fibromyalgiques. »

19. Cette hypothèseexpliquerait pourquoi, dans de nombreux essais cliniques, les succès thérapeutiques ne s'élèvent souvent qu'à 50% des patients. Des recherches sont en cours pour regrouper les patients aux caractéristiques communes. Selon les entretiens du Carla, le sous groupement des patients permettrait de mieux guider les choix stratégiques et les options thérapeutiques.

20. Les paramètres optimaux restent à définir mais actuellement plusieurs sous groupes sont régulièrement retrouvés si l’on utilise  les critères suivants : * intensité des douleurs diffuses, * nombre de points douloureux d’examen, * incapacité fonctionnelle dont l’évaluation simple par l’étude de la marche paraît prometteuse * niveau de détresse psychologique, * statut social et financier.

21. La fibromyalgie n’est pas seulement un syndrome hétérogène, c’est un ensemble de sous groupes  de pronostics différents qu’il importe de mieux démembrer  pour mieux traiter. • On ne propose pas un reconditionnement physique  à un hyperactif ni une fragmentation des activités à un patient qui n’en a plus !

22. Et la recherche ?

23. Et la recherche ? • Les recherches sur les patients victimes de diverses douleurs chroniques démontrent qu'il existe des changements biochimiques au niveau de la région de la corne dorsale de la moelle épinière. • Des stress ou des traumatismes répétés facilitent ces phénomènes. • Une fois ces changements « installés », la moelle épinière elle-même se met à transmettre des informations douloureuses au niveau des centres supérieurs cérébraux et ce, sans que des blessures ou des traumatismes nouveaux ne surviennent en périphérie (au muscle, à la peau, etc.). • Chez les fibromyalgiques ce phénomène est maintenant démontré.

24. Dans des conditions normales, des mécanismes de modulation, les contrôles inhibiteurs diffus (ou cidns)interviennent pour calmer la douleur que transmet la corne dorsale de la moelle épinière. • Ces mécanismes prennent naissance au niveau de certaines régions du tronc cérébral (substance grise périaqueducale)et viennent agir exactement où la moelle épinière est devenue « excitée ». • Ces mécanismes sont dysfonctionnels chez les fibromyalgiques.

25. Les fibromyalgiques ont donc de bonnes raisons d'éprouver des douleurs diffuses. • Ils ont d'une part, une atteinte fonctionnelle de la moelle épinière, • et d'autre part, une incapacité supraspinaleà calmer la douleur qui émane de la moelle épinière. • Ils deviennent donc plus sensibles aux nouvelles stimulations nociceptives (blessures douloureuses) et, dans certains cas, même à des stimulations qui ne devraient pas être nociceptives (simple contact physique par exemple). • Ce phénomène est connu sous le terme d'allodynie, présent chez les patients fibromyalgiques.

26. Depuis quelques années, des chercheurs ont démontré que les afférences douloureuses provenant des tissus mous, des muscles et des organes internes (viscères) convergent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière . Ce phénomène est appelé la « convergence viscéro-somatique ». • Ce mécanisme peut expliquer les douleurs intestinales, les douleurs gynécologiques, les douleurs urinaires par exemple, ressenties par les patientes fibromyalgiques.

27. « La cible actuelle de la recherche médicale est donc la corne dorsale de la moelle épinière et les centres supérieurs (tronc cérébral et cerveau)».

28. Plusieurs groupes de chercheurs s'affairent actuellement à découvrir les mécanismes moléculaires de cette sensibilisation spinalemais également à identifier de nouvelles molécules pour renverser le processus de sensibilisation. • Ces recherches sont en cours de réalisation, de nouveaux essais cliniques ont lieu et doivent tenir compte des différents sous-groupes de patients.

29. Fibromyalgie et génétique

30. Fibromyalgie et génétique • « Le syndrome de fibromyalgie  n’est pas un modèle simple génétique, il existe de très nombreux variants de gènes impliqués dans la genèse de cet état douloureux (gènes de la COMT, Sérotonine, Dopamine, Noradrénaline…), interagissant avec de non moins nombreux facteurs environnementaux rendant utopique la découverte d’un gène de la fibromyalgie. »

31. La recherche s’oriente vers la recherche de voies de vulnérabilité ou de prédisposition génétique basée sur le principe de l’étude des phénotypes intermédiaires, ce  qui permettrait  de guider les moyens thérapeutiques et énoncer  des schémas thérapeutiques combinés ciblés sur les déficits constatés de l’architecture des voies génétiques de la douleur à l’échelon individuel.

32. Il s’agit bien de développements futurs pharmacogénomiques  dont le  but est de permettre une sélection, prédictive d’efficacité ou de tolérance, des ressources thérapeutiques disponibles dans le cadre d’une rationalisation de soins potentiellement dispendieux.

33. Regrouper

34. Regrouper • Le syndrome fibromyalgique fait l’objet  d’essais de regroupement syndromique. • Le concept de syndrome de sensibilité centrale(SSC)de MB Yunus en 2007 réuni des syndromes divers et souvent associés chez un même individu ou des membres d’une même famille dont le point de convergence est l’excès de sensibilité  sensorielle d’origine centrale douloureuse ou non.  • Il s’agit du Syndrome de Fibromyalgie(FMS) ,du  Syndrome de fatigue chronique (SFC), du colon irritable (Irritable Bowel Syndrome : IBS), du syndrome de la vessie irritable (Irritable Bladder Syndrome : IblS) et des céphalées de tension (Headaches)…

36. En son temps, 1994,  Jr HG Pope intègre le FMS  dans un spectre de troubles affectifs (ASD), cette théorie réactualisée en 2004  par JI  Hudson  reconnaît comme tronc commun  à ces pathologies psychiatriques et somatofonctionnelles  trois assertions : • réponse favorable à trois classes différentes d’antidépresseurs : ADTC, IRS, IMAO • un patient peut présenter plusieurs pathologies du  même spectre • plusieurs pathologies du spectre des désordres affectifs peuvent être présentes dans une même famille (co-agrégation)

37. Ce spectre des désordres affectifs (ADS) regroupe dix pathologies psychiatriques   Hyperactivité avec déficit attentionnel Boulimie Troubles dysthymiques Anxiété généralisée Dépression majeure TOC Trouble Panique État de stress post-traumatique: ESPT Troubles dysphoriques prémenstruels Phobie socialeet  quatre pathologies somatofonctionnelles  syndrome de fibromyalgie Irritable Bowel Syndrome Migraine La Cataplexie.

38. « L’intérêt de ces regroupements est de souligner  les liens probablement pathogéniques de dérèglements biomoléculaires qui restent  à  découvrir dans ces pathologies dites fonctionnelles. »

39. Le regroupement dans le cadre de syndromes somatoformes  fonctionnels (SSF) oriente vers un tronc commun  purement psychologique. •  Selon la classification américaine des troubles mentaux DSM-IV, le  Syndrome Somatoforme (SSF)  regroupe diverses pathologies de somatisation dont la fibromyalgie pourrait faire partie. • La somatisation est définie comme l’expression somatique (corporelle) d’une détresse psychosociale donnant lieu à une recherche accrue de demande de soins. • Il s’agit donc de la transformation d'un conflit psychique en affection somatique, donc corporelle. • La plupart des gens qui en souffrent sont en quête  d’une explication organique pour leurs troubles, ce qui les libérerait de cette suspicion de maladie imaginaire  de complaisance. Pr P Cathebras

40. Diagnostic d'élimination

41. Diagnostic d'élimination • Malgré ces critères, il n'est pas toujours simple de poser un diagnostic de fibromyalgie. • Il existe à la fois des individus faussement considérés fibromyalgiques (faux positifs) mais aussi d'autres qui ne sont pas identifiés comme fibromyalgiques alors qu'ils le devraient (faux négatifs).

42. 4kgs/cm² en 4 secondes 71 th ACR Boston 2007 La « signature » du syndrome de fibromyalgie « La clef  pour reconnaître le syndrome de fibromyalgie et le différencier des autres désordres douloureux généralisés est l’association de douleurs diffuses  et de points douloureux  aux sites répertoriés selon les critères ACR 1990 (soigneusement recherchés). »

43. Ces douleurs (D), maître symptôme du FMS reflètent la dysfonction  du système nerveux  régulateur de la douleur. • Cependant , il ne faut pas sous estimer les  symptômes d’accompagnement comme la fatigue générale (F), les troubles du sommeil (S), la raideur, les troubles affectifs et émotionnels (D)

44. Enquête selon les médecins consultés (631) L’Observatoire Du Mouvement • Généralistes: 305 D 97.70 % F 86.89 % P63.61 % S 46.89% • Rhumatologues: 106 D 99.01 % F 90.10 % S76.24%P 51.49 % • Gynécologues: 60 D 76.67 % F 63.33 % P 41.67 % S 20 % • Psychiatres: 140 D 91.43 % F 82.86% P 62.86 % S 45.71% Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch. ’Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels. La Lettre de L’Observatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

45. La mosaïque de symptômes et les différents degrés de sévérité (fluctuation temporelle) de ceux-ci multiplient les diagnostiques différentiels. • Quatre situations se présentent en pratique : *les autres syndromes du CSS, *les pathologies rhumatismales auto-immunes:MAI/ FMII *les co-morbidités *les pathologies simulatrices de FM.

46. Le syndrome de fibromyalgieco-existe avec d’autres désordres fonctionnels dans 30 à 70 % des cas réunis par MB Yunus en 2007 sous le terme de syndromes de sensibilité centrale (CSS). • Les CSS comprennent les céphalées de tension, le colon irritable , les cystalgies, le syndrome des jambes sans repos, les dysménorrhées primaires …dont le point commun est cette sensibilité centrale anormale aux stimuli sensoriels douloureux ou  non.

47. Pour compliquer les choses, 20 à 30 % des patients victimes de rhumatismes inflammatoires comme par exemple le lupus systémique, la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies, le syndrome de Gougerot Sjögren (sd sec) présentent un état de douleur fibromyalgique.

48. De même, les fibromyalgiques peuvent bien sûr comme n’importe quels patients présenter des co-morbidités, spécialement  l’anxiété, la dépression mais aussi des cancers (Reds Flags), des cardiopathies, maladies respiratoires sans liens direct avec la FM mais complexifiant la démarche diagnostique. • D’après une étude qui demande confirmation,lesfibromyalgiques seraient à plus haut risque de pathologies cardiovasculaires. * Risque accru de maladie cardiovasculaire chez les patients fibromyalgiques – Une étude de suivi danoise. L. Dreyer, A. Jespersen, B. Danneskiold-Samsøe, H. Bliddal. * La cohorte (1361 patients suivis de 1984 à 1999) a été suivie sur 7868 années d'observation en particulier si le diagnostique était porté avant l'âge de 50 ans (SIR 5,3 IC 95% 1.9 - 11.5). • Les patients souffrant de douleur chronique syndromes tels que FM ou  ressemblant à la FM  devraient être examinés et suivis afin de ne pas méconnaître des présentations atypiques de maladies cardio-vasculaires et les facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires devraient être mieux évalués et corrigés dans la population FM.

49. Parmi les pathologies simulatrices de FM, il faut savoir penser et détecter un diabète phosphoré, une hypothyroïdie, un syndrome de Gougerot Sjögren, une spondylarthropathie féminine…

50. « Le Diagnostic  de FMS  s’il doit absolument rester un diagnostic d’élimination (red flags : cancers, maladies infectieuses, maladies systémiques …), il ne doit en aucun cas devenir  un diagnostic exclusif,  ni d’exclusion. »