Journaloptagelse og objektiv undersøgelse

1. Journaloptagelse og objektiv undersøgelse - 7. semester Center for Klinisk Uddannelse

2. Program • Introduktion • Subjektiv del/anamnese (ca 1 time) • Introduktion til journalen og dens indehold • Interviewteknik • Øvelse • Pause • Objektiv del 1 (ca 1,5 timer) • øvelse • Pause • Objektiv del 2 (ca 1,5 timer) • øvelse • Afslutning Center for Klinisk Uddannelse

3. Formål • At få et overblik over journalens opbygning og udformning • At opnå færdigheder i systematisk udspørgen • At kunne lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse

4. Journalen • Et klinisk værktøj • Et kommunikationsredskab • Et juridisk dokument Center for Klinisk Uddannelse

5. Journalen Opbygning 1: Forside 2: Resuméark/epikriser 3: Kontinuationer 4: Laboratorieark/mikrobiologi 5: EKG 6: Billeddiagnostik 7: Patologi 8: Transfusionsskema 9: Korrespondancer Center for Klinisk Uddannelse

6. Kontinuationer • Anamnese • Objektiv undersøgelse • Konklusion - Resumé - Vurdering - Tentative diagnoser - Plan Center for Klinisk Uddannelse

7. Interviewteknik For hvert delproblem: • Patientens egen fortælling • Uddybende spørgsmål • Åbne spørgsmål • Lukkede spørgsmål • Resumé Center for Klinisk Uddannelse

8. Anamnese • Indledning • Allergier • Dispositioner • Ekspositioner • Tidligere • Aktuelt • Øvrige organsystemer • Sociale forhold • Tobak/alkohol/(rusmidler) • Medicin Center for Klinisk Uddannelse

9. Anamnese Indledning: • Alder • Køn • Indlæggelsesdiagnose eller årsag • Hvorfra patienten indlægges Center for Klinisk Uddannelse

10. Anamnese Eksempel: Indledning: 53-årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumoni obs. pro. Center for Klinisk Uddannelse

11. Anamnese Allergi: • Medicin • Jod • Plaster • Latex • Andet Center for Klinisk Uddannelse

12. Anamnese Eksempel: Allergi: CAVE: Penicillin. Får udslæt over hele kroppen. Tåler morfin, jod og plaster. Center for Klinisk Uddannelse

13. Anamnese Dispositioner: Arvelige sygdomme i familien • Stofskiftesygdomme • Hjerte- kredsløbssygdomme • Cancer • Allergiske lidelser • Psykiske lidelser Center for Klinisk Uddannelse

14. Anamnese Eksempel: Dispositioner: Far døde af blodprop i hjertet som 62-årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien. Center for Klinisk Uddannelse

15. Anamnese Ekspositioner: • Smitsomme sygdomme • Udenlandsrejser • Arbejde • Husdyr Center for Klinisk Uddannelse

16. Anamnese Eksempel: Ekspositioner: I.v.-stofmisbruger indtil for 10 år siden. Delte ofte kanyler med andre. Pt er netop hjemvendt fra 2 måneders rejse til Ghana. Center for Klinisk Uddannelse

17. Anamnese Tidligere: • Årstal • Sygehus • Diagnose • Sequelae Center for Klinisk Uddannelse

18. Anamnese Eksempel: Tidligere: 1982: BBH, kompliceret brud af venstre crus efter trafikuheld. Sequelae i.f.a. let nedsat gangfkt. 1987: Holbæk sygehus, Perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 91, Type2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Center for Klinisk Uddannelse

19. Anamnese Aktuelt: • Debut • Lokalisation • Karakter • Varighed • Udvikling • Provokerende/lindrende faktorer • Ledsagesymptomer • Almensymptomer (feber, træthed) Center for Klinisk Uddannelse

20. Anamnese Eksempel: Aktuelt: Patienten har gennem den sidste uge oplevet at blive tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har ikke været nogle smerter men patienten hoster meget, især meget voldsomt om morgenen, hvor der også kan komme grønligt farvet opspyt. Patienten har hjemmeilt og symptomerne kunne til en start lindres vha. dette. Denne effekt er dog nu klinget af. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39,4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Der har ikke været hæshed eller synkebesvær. Center for Klinisk Uddannelse

21. Anamnese - øvelse • Debut • Lokalisation • Karakter • Varighed • Udvikling • Provokerende/lindrende faktorer • Ledsagesymptomer • Almensymptomer (feber/træthed) Center for Klinisk Uddannelse

22. Anamnese Øvrige organsystemer: • CNS: Centralnervesystemet • C-P: Cardiopulmonalt • G-I: Gastrointestinalt • U-G: Urogenitalt • Gyn: Gynækologisk • B-A: Bevægeapparatet Center for Klinisk Uddannelse

23. Anamnese CNS: • Hovedpine • Svimmelhed • Høre-/synsforstyrrelser • Lammelser • Besvimelser • Kramper • Psykiske klager Center for Klinisk Uddannelse

24. Anamnese C-P: • Brystsmerter • Åndenød • Hjertebanken • Hævede ben • Hoste • Opspyt (udseende) Center for Klinisk Uddannelse

25. Anamnese G-I: • Appetit • Vægttab • Kvalme • Sure opstød • Opkastning • Mavesmerter • Afføring (udseende og lugt) Center for Klinisk Uddannelse

26. Anamnese U-G: • Kløe • Svie • Smerte • Vandladningshyppighed • Udseende/lugt • Inkontinens • Tømningsbesvær/efterdryp • Udflåd Center for Klinisk Uddannelse

27. Anamnese Gyn: • Menarche • Menopause • Menstruationsvarighed og -interval • Graviditet Center for Klinisk Uddannelse

28. Anamnese B-A: • Kraft • Styringsbesvær • Ryggener • Gigt • Gangfunktion • Smerter • Selvhjulpen Center for Klinisk Uddannelse

29. Anamnese • Alkohol • Tobak • Socialt • Medicin Center for Klinisk Uddannelse

30. Eksempel Alkohol: 15 genstande dagligt de sidste 10 år Tobak: Er ryger. 25 pakkeår. Socialt: Bor alene på 3.sal uden elevator. Har hjemmehjælp 1 gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til 2 døtre. Pensioneret sømand. Medicin: Tabl. Magnyl 75 mg x 1, forebyggende mod blodprop Tabl. Furix 40 mg x 3, mod hypertension Tabl. Nitroglycerin 0,25 mg p.n., mod agina pectoris Inj. Vibeden 1mL hver anden måned, mod B12-vitaminmangel Mikstur Laktulose 10 ml x 1, mod obstipation Center for Klinisk Uddannelse

31. Resumé • 1: En journal er et klinisk værktøj, et kommunikationsredskab og et juridisk dokument • 2: Den medicinske journal består af anamnese, objektiv undersøgelse og konklusion • 3: Anamnesen er patientens beretning suppleret med lægens uddybende spørgsmål • 4: Ved udspørgen til patientens symptomer benyttes følgende generelle spørgsmål: • Debut • Lokalisation • Karakter • Varighed • Provokerende/lindrende faktorer • Udvikling • Ledsagesymptomer Center for Klinisk Uddannelse

32. Objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse

33. Formål • Forstå grundprincipperne for den objektive undersøgelse • Kende elementerne i en objektiv undersøgelse • Træning i at udføre en objektiv undersøgelse • Træning i at beskrive negative og positive generelle fund Center for Klinisk Uddannelse

34. Grundbegreber • Inspektion • Palpation • Perkussion • Auskultation Center for Klinisk Uddannelse

35. Overblik - indledning • Værdier • Almentilstand (AT) • Udseende • Bevidsthedsniveau • Hud • Nakkestivhed Center for Klinisk Uddannelse

36. Værdier • Blodtryk (BT) • Puls (P) • Respirationsfrekvens (RF) og -mønster • Saturation (Sat) • Blodsukker • Temperatur (T) • Body Mass Index (BMI) Center for Klinisk Uddannelse

37. Almentilstand • God/dårlig • Upåvirket • Akut/Kronisk medtaget • Hvile-/funktionsdyspnø • Smerteforpint Center for Klinisk Uddannelse

38. Udseende • Aldersvarende • Ernæringstilstand (ET) Center for Klinisk Uddannelse

39. Bevidsthedsniveau • Vågen • Orientering • Tid, sted og egne data • Klar/sløret/konfus • Dement • Ved bevidsthedsvækkelse – Glasgow Coma Scale (GCS) Center for Klinisk Uddannelse

40. Hud • Farven • Varm/kølig • Tør/klam/svedende • Turgor Center for Klinisk Uddannelse

41. Eksempel Værdier : P: 75 T: 37.2 målt i øret BT: 125/80 RF: 15 BMI: 24 Sat: 98% uden ilt Pt. fremstår upåvirket, vågen, klar, og fuldt orienteret. Svarer relevant på alle spørgsmål. Udseende svarer til alder. Varm og tør hud. Patienten er ikke bleg, og der er ingen tegn til ikterus eller cyanose. Center for Klinisk Uddannelse

42. Kranium • Sår • Konturspring • Blødninger • Hæmatom Center for Klinisk Uddannelse

43. Eksempel - Kranium Kranium: Der ses deviation af den midterste del af næsen mod venstre, ca 1,5 cm for midtlinien. Ingen rødme, hævelse eller sår. Der er en mindre frisk blødning fra begge næsebor. Udtalt palpationsøm ved overgangen fra den benede til den bruskede del. Ingen ømhed af os zygomaticus. Center for Klinisk Uddannelse

44. Øjne • Visus • Inspektion • Externa • Conjunctiva • Sclera • Stilling • Strabismus • Lejring • Exophtalmus • Bevægelighed • Nystagmus, parese • Pupiller • Synsfelt • (Opthalmoskopi) Center for Klinisk Uddannelse

45. Eksempel - Øjne Øjne: Normal visus. Der ses en mindre subconjunctival blødning i øjeæblets øvre mediale kvadrant. Ingen smerter. Normal lejring og bevægelighed. Runde og egale pupiller med nat. lysreflekser. Normalt synsfelt for hånd. Center for Klinisk Uddannelse

46. Cavum oris • Tungen • Slimhinden • Fauces • Tonsilsvulst • Tandstatus • Proteser Center for Klinisk Uddannelse

47. Eksempel - Cavum oris Cavum oris: Udtalt tonsilsvulst med hvidgullige, delvise belægninger bilateralt. Let hyperæmisk slimhinde omkring fauces. Tungen er uden belægninger. Center for Klinisk Uddannelse

48. Collum • Struma • Halsvenestase Center for Klinisk Uddannelse

49. Eksempel - Collum Collum: Ingen struma eller halsvenestase. Center for Klinisk Uddannelse

50. Lymfesystemet Center for Klinisk Uddannelse