Ventilator - Associated Pneumonia : VAP

1. Ventilator - Associated Pneumonia : VAP ICU : Langsuan Hospital

2. Ventilator-Associated Pneumonia การติดเชื้อที่ปอดจากการที่ผู้ป่วย ได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็น เวลา 48 ชั่วโมง American Thoracic society. Guideline for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated and healthcare associated pneuminia. Am J RespirCrit CareMed,2005

3. VAP ระบาดวิทยา • พบ 8 % - 28% ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหรือมีการ ใส่ท่อหายใจนานเกิน 24 ชั่วโมง (มีอาการหลัง 48 ชั่วโมง) • ผู้ป่วยผู้ป่วยหนักที่ใส่ท่อช่วยหายใจมีโอกาสเกิดมากกว่า ผู้ป่วยหนักอื่นที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ 3-20 เท่า • เพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ • แตกต่างกันตามพื้นฐานของโรค เช่น ผู้ป่วย ARDS มี โอกาสเกิด VAP >ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจจากสาเหตุอื่น Centers for Disease Control and Prevention, 2003. Rumbak, M. J. (2000). Strategies for prevention and treatment. Journal of Respiratory Disease, 21 (5), p. 321

4. ระบาดวิทยา: เชื้อดื้อยาที่พบบ่อย ได้แก่ ประเทศไทย โรงพยาบาลหลังสวน ( ICU ) • E.coli(21%) • K. pneumoniae(20%) • P. aeruginosa(17%) • A. baumannii(5%) (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center Thailand (NARST), 2008. • P. aeruginosa(46.16%) • A. baumannii (46.16%) • K. pneumoniae(7.68%) ข้อมูลผู้ป่วย VAP ปีงบประมาณ 2555

5. VAP in Thailand In 2008, data from NI surveillance system of hospitals in Thailand revealed that the incidence rate of VAP ranged from 3.47 – 25.86 per 1000 ventilator-days. ( ค่าเฉลี่ย 9:1000 ventilator-days) Unahalekhaka, A 2007

6. VAP : โรงพยาบาลหลังสวน

7. VAP : Risk Factors Intrinsic Risk Factors Extrinsic Risk Factors • Chronic lung disease/COPD • Severity of illness • ARDS • Witnessed aspiration • Age > 60 years • Coma • Head trauma • Upper abdominal surgery • Thoracic surgery • Duration of intubation • Emergent intubation • Re- intubation • Elevated gastric pH • Prior antibiotic therapy • Nasogastric tube • Enteral nutrition • Supine head position • Patient transport out of ICU

8. Preventing VAP WHAPO มาตรฐานเดิม มาตรฐานใหม่ W : Weaning H : Hand hygiene A: Air way P: Position O : Oral care W : Weaning H : Hand hygiene A: Aspiration Precautions P: prevent Contamination O : Oral care

9. Weaning : ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุด ตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก weaning protocol

10. Weaning : มีการปรับปรุงให้ครอบคลุม และทันสมัยอยู่เรื่อยๆ

11. Hand hygiene ก่อนทำหัตถการสะอาด/ปราศจากเชื้อ ก่อนสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัสสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วย หลังสัมผัสสิ่งรอบตัวผู้ป่วย

12. Hand hygiene

13. Aspiration Precautions • การเช็ค Pressure cuff ทุกเวร ให้อยู่ในช่วง 20-30 cmH2O

14. Aspiration Precautions Position ที่เหมาะสม จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา ( ในรายที่ไม่มีข้อบ่งชี้ ) • Position

15. Aspiration Precautions มีสัญลักษณ์บ่งบอกศีรษะสูง 30 องศา • Position

16. Aspiration Precautions บริเวณที่เตรียมอาหารต้องสะอาดและแห้ง น้ำที่ให้หลัง feed ควรเป็นน้ำสะอาด • Feeding

17. Aspiration Precautions ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ นอนศีรษะสูง 30-45 องศา ตรวจสอบตำแหน่งของสาย และ content นอนตะแคงขวาหรือหงายขณะให้อาหาร • Feeding

18. Aspiration Precautions • การป้องกันการเลื่อนหลุดของ ET-tube NG-tube

19. Aspiration Precautions • ลดการ Re- intubation ผูกยึดผู้ป่วยในรายที่มี ความเสี่ยงต่อการดึง tube

20. Aspiration Precautions • ก่อนที่จะปล่อยลมออกหรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด

21. Aspiration Precautions • ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย

22. Prevent Contamination • การใส่ท่อช่วยหายใจ อุปกรณ์พร้อมและปลอดภัย

23. Prevent Contamination • การดูแล ventilator circuit เปลี่ยนเมื่อมีการปนเปื้อนที่ชัดเจน จากงานวิจัย AARC Practice guideline 2003 - summary of randomized controlled trials ศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ>48 ชม.จำนวน 1,043 คน ผลการศึกษาพบว่า ระยะเวลาการเปลี่ยน circuit ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด VAP - Observation study ศึกษาในผู้ป่วย 18,608 คน ผลการศึกษาพบว่า ระยะเวลาการเปลี่ยน circuit ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด VAP

24. Prevent Contamination • การเติมน้ำใน humidifier งานวิจัยจากAARC Guideline 2003 ทำการศึกษาระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ว่ามีผลต่อการเกิดVAPอย่างไร - Randomized Controlled trials ศึกษาในผู้ป่วย 275 คน ผลการศึกษา พบว่า ระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ไม่มีผลต่ออัตราการเกิดVAP - Observation studies ศึกษาในผู้ป่วย 490 คน ผลการศึกษาพบว่า ระยะเวลาในการเปลี่ยน HMEs ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด VAP CDC Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003 MMWR 2004;53(RR03): 1-36

25. Prevent Contamination การเติมน้ำใน humidifier Closed system

26. Prevent Contamination • เฝ้าระวังน้ำที่คั่งค้างใน circuit และ water trap

27. Prevent Contamination ทำความสะอาด ambubag ด้วย 70% alcohol ทุกครั้งหลังใช้งาน และทำความสะอาดประจำวัน วันละครั้ง (เวรเช้า) มีฝาครอบข้อต่อ ambu bag ก่อนเก็บทุกครั้ง

28. Prevent Contamination • ดูแลทำความสะอาดเครื่องมือ และ unit ทุกวัน แยกอุปกรณ์เฉพาะเตียง

29. Prevent Contamination Ambu, Guide wireล้างทำความสะอาด อบฆ่าเชื้อทุกครั้งหลัง การใช้งาน • มาตรฐานการทำความสะอาด

30. Prevent Contamination อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจหลังการใช้งานต้องอบฆ่าเชื้อทุกครั้ง

31. Prevent Contamination มีสัญลักษณ์แจ้งเตือนเมื่อพบเชื้อดื้อยา

32. Prevent Contamination ‡ suction • Suction ตามข้อบ่งชี้ ไม่ suction ตามเวลา • จัด Position 30-45 องศา • ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ หรือ alcohol hand rub

33. Prevent Contamination ใช้ผ้าสะอาด (ปลอกถุงมือ) วางบนหน้าอก เตรียมสำลีแอลกอฮอล์ เตรียมถุงกระดาษ † suction

34. Prevent Contamination † suction ปลดสาย เครื่องช่วยหายใจ วางบนปลอกถุงมือ

35. Prevent Contamination สาย suction ที่ดูดทาง tube และทางปาก ใช้คนละเส้นกัน ไม่นำสายที่นำไปล้างในขวดน้ำสะอาด ไปดูดเสมหะอีก ไม่ว่าจะเป็นทาง tube หรือทางปาก † suction

36. Prevent Contamination มีการใช้ NSS dilute แต่ทำตามหลัก sterile และ single dose † suction

37. Prevent Contamination ขวดรองรับเสมหะเปลี่ยนใหม่ทุก 24 ชม. ( ล้างทำความสะอาด อบให้แห้ง ไม่ต้องนึ่งฆ่าเชื้อ ) สำหรับสายยางยังมีการนึ่งฆ่าเชื้อ † suction

38. Prevent Contamination † suction มีขวด sterileสำหรับวางพักสาย suction มีการเปลี่ยนขวดทุกวัน

39. Oral Care แปรงฟันด้วยยาสีฟัน และล้างด้วย 0.9% NSS อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เปลี่ยน Syringe สำหรับใช้ล้างปากทุกครั้ง เช็ค pressure cuff ก่อนแปรงฟันทุกครั้ง • การดูแลช่องปาก

40. Oral Care จัด position ศีรษะสูง 30-45 องศา ตะแคงหน้า ไปด้านตรงข้ามกับ ET-tube ระมัดระวังการสำลัก ใช้สาย suction ดูดน้ำที่ใช้แปรงฟันออก • การดูแลช่องปาก

41. Oral Care : ใช้ vaselineทาริมฝีปากเพื่อให้ปากชุ่มชื้น • การดูแลช่องปาก

42. Oral Care : ข้อแนะนำ แปรงฟันอย่างน้อย วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับการใช้ 0.12% chlorhexidine ( รพ.หลังสวนมีข้อจำกัดในการจัดเตรียมน้ำยา )