Pr. B. CHAFI

1. Pr. B. CHAFI CLINIQUE NOUAR FADILA C.H.U. ORAN Cours régional MATERNITÉ À MOINDRE RISQUE

2. AMPLEUR DU PROBLEME - 500.000 décès par an. - Disparité riche # Pauvre . - 1 femme Bangladesh risque de mourir 55 fois Portugaise / 400 x Scandinave NECESSITE D ’UNE PRISE EN CHARGE MATERNELLE «  jour après jour , il se produit toutes les quatres (04) heures une catastrophe aérienne qui ne laisse aucun survivant . Chaque fois , les 250 victimes sont des femmes enceintes ou viennent d ’accoucher . La plupart ont des enfants à élever et des charges de familles » MALCOM POTTS . RÉUNION O. M. S. 1986 .

3. DEFINITIONS MORTALITE MATERNELLE La M.M se définit comme le décès d ’une femme survenant au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison , qu’elle qu’en soit la durée ou la location , pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés , mais ni accidentelle ni fortuite. ( C. I. M. 9 ) MORBIDITE MATERNELLE MORTALITE PERINATALE MORBIDITE PERINATALE

4. CAUSES - directes - indirectes Etat de grossesse résultent de deux facteurs : Multiparité REDUCTION Surveillance grossesse Assistance à l’accouchement . Maîtrise de la fécondité .

5. PERINATALITE

6. EMBRYON FRUIT D’AMOUR FŒTUS PRODUIT DE CONCEPTION NOUVEAU-NE PRODUIT D’EXPULSION PERSONNE JURIDIQUE GROSSESSE SUBIE A GROSSESSE PLANIFIEE GROSSESSE SPONTANEE A G. INDUITE & PMA sélection : Nombre , Sexe , Chromosome . CHANGEMENT DE STATUT DU FŒTUS PRODUIT DE CONCEPTION A PATIENT !!!

7. ACCOUCHEMENT = EVÉNEMENT Echo, Amniocentèse Monitorage Rx pélvimétrie Progrès ( obst ) méthodes d’investigation Actes médicaux Manœuvre obstétricale Forceps Césarienne Manuelle ( Acct.Nl ) Médicale ( Acct. Dirigé ) Chirurgicale ( Césarienne ) Progrès obstétrique moderne Réduction Mortalité Morbidité maternelles M.Mortalité périnatales( 20 %o à 35 %o) Obstétrique Moderne ATRAUMATIQUE ( IMC )

8. ÉVOLUTION ENCOURAGEANTE « FRUIT DE : » * Amélioration des techniques chirurgicales ( Cés.Segmentaire) * progrès en Anesthésie -Réanimation * Avènement des ATB ( Disponibilité ) * Meilleure prise en charge des Gr stt GHR. GHR : Risque certain pour l’enfant et / ou mère (Dia) Nécessitant !!! - un dépistage ( fiche ) -  un meilleur Recrutement ( C.de santé, Sces Extrahospitaliers )        - prise en charge effective C à dire : 9 mois de gr , Acct , sortie de la maternité . * Allaitement maternel * Vaccination * Contraception Mais aussi, idéal PMI

9. Assurer une maternité à moindre risque exige une activité devant se dérouler simultanément sur trois fronts : • Réduire le nombre de grossesses à hauts risques et non souhaitées • Réduire le nombre de complications obstétricales • Réduire le taux de létalité chez les femmes victimes de complications. Les "quatre piliers" d'une maternité sans risque

10. La planification familiale : • S 'assurer que les personnes et les couples reçoivent l'information et les prestations qui leur permettront de décider du moment et du nombre des naissances ainsi que de leur espacement; • 2. Les soins prénatals : • Prévenir toute complication éventuelle autant que faire se peut et s'assurer de la prompte détection et du traitement adéquat de toute complication pendant la grossesse; • 3. Un accouchement sans risque et dans de bonnes conditions d'hygiène : • S'assurer que tout le personnel assistant à l'accouchement dispose des connaissances, de la compétence et du matériel nécessaires lui permettant d'assurer un accouchement dans de bonnes conditions, et de dispenser les soins appropriés du post-partum à la mère et au nouveau-né; • 4. Les soins obstétricaux essentiels : • S'assurer que toute femme ayant besoin de soins essentiels lors d'une grossesse à hauts risques ou lors de complications y ait accès.

11. Le Dossier mère-enfant est à considérer comme un instrument technique devant être utilisé par les pays pour atteindre les buts fixés, à savoir, de parvenir à une réduction substantielle des taux de mortalité maternelle et néonatale, et à l'amélioration correspondante de la santé maternelle et néonatale. • LES OBJECTIFS DE CES MESURES SONT DE: • Promouvoir la planification f. en vue de réduire le nombre de gr. involontaires ou non désirées. • Réduire le nombre des décès maternels consécutifs à un avortement. • Assurer les soins de santé maternelle de base à toutes les femmes enceintes • Encourager, de protéger et de favoriser l'allaitement au sein, précoce et exclusif. • Réduire l'anémie chez les femmes enceintes.

12. LES OBJECTIFS : (suite) • Réduire l'incidence de maladies sexuellement transmissibles chez les femmes enceintes. • Réduire le nombre des décès maternels par éclampsie. • Réduire le nombre des décès maternels par hémorragie. • Réduire le nombre des décès maternels dus à un travail prolongé ou à une dystocie. • Réduire le nombre des décès maternels dus à une infection du post-partum ou du post-abortum. • Enrayer le tétanos néonatal. • Réduire le nombre des décès néonatals dus ou liés à l'asphyxie néonatale. • Réduire le nombre des décès néonatals liés à l'hypothermie néonatale. • Réduire le nombre d'infections néonatales.

13. LE DOSSIER MERE-ENFANT • Pourquoi?La plupart des décès maternels ont les mêmes causes • La plupart des complications obstétricales peuvent être évitées ou traitées  • La maternité sans risque bénéficie aussi au nouveau-né • La maternité sans risque est possible • Quoi?    • Buts et objectifs • La planification familiale • Les soins de santé maternelle de base • La prévention, le dépistage précoce et la prise en charge des complications • Comment?Arrêter des politiques et des directives nationales • Faire une évaluation des besoins • Etablir un plan national d'action • Estimer les coûts • Recenser les sources de financement • Dresser un plan détaillé d'application • Entamer les activités prévues • Assurer les activités de surveillance et d'évaluation

14. Complicationsobstétricales Fréquence% Nombre de cas (milliers) Nombre de décès (milliers) % de tous les décès maternels Hémorragie 10 14 000 127 25 Infection 8 12 000 76 15 Troubles hypertensifs de la grossesse 4,5 6 400 22 4 Eclampsie 0,5 700 43 8 Accouchement dystocique 5 7 000 38 8 Avortement pratiqué dans de mauvaises conditions * 20 000 67 13 Autres causes directes 3 4 000 39 8 Causes indirectes 9 13 500 100 20 Total **77 600 510 100 Tableau  : Estimation de la fréquence des principales complications obstétricales et de la mortalité dont elles sont responsables dans le monde (1993)1 (Note : Il s'agit d'une estimation mondiale et les chiffres peuvent varier selon le contexte. Les chiffres ne correspondent pas au total car certains ont été arrondis.)* l'on estime qu'elle correspond à 10 % de toutes les grossesses** nombre estimatif d'évènements et non de femmesSource : Programme de Santé maternelle et Maternité sans Risque (MSM), estimations non publiées, 1994 1 Ce tableau montre les estimations de 1993, fondées sur les données de 1990 calculées selon le modèle de calcul mortalité maternelle et montre un nombre de décès maternels supérieurs à 585 000. 

15.   LA PYRAMIDE DES INTERVENTIONS

16. Le Dossier ne peut donner une analyse détaillée des activités que les autorités nationales devront entreprendre pour mener à bien les mesures d'intervention mais décrit les grands traits des étapes essentielles, à savoir : • Tracer des politiques et des directives nationales. • Faire une évaluation des besoins. • Recenser les ressources disponibles et accessibles. • Établir un plan national d'action. • Entamer les activités prévues dans les plans des districts par un renforcement des services de soins de santé; par la mise en valeur et de la gestion des ressources humaines; par l'approvisionnement en équipement et matériels, en médicaments et en fournitures; en assurant la qualité des soins de santé; en organisant l'information, l'éducation et la communication; et par une mobilisation sociale. • Assurer les activités de surveillance et d'évaluation.

17. Le Dossier mère-enfant repose sur plusieurs principes qui sont • autant d'éléments intrinsèques des soins de santé primaire, à savoir : • Les interventions devront se fonder sur les meilleures données scientifiques possibles et • n'emploieront que les méthodes reconnues comme valables par la communauté scientifique. • L'accès devra être assuré équitablement pour tous, y compris les personnes défavorisées. • Les services devront être dispensés au niveau inférieur du système sanitaire à même de le faire. • Les ressources humaines et matérielles devront être réparties aux périphéries et dans les centres • peuplés et ne pas être concentrées au niveau supérieur du système de soins de santé. • La responsabilité et l'autorité devront être déléguées, dans le cadre d'une supervision d'appui. • La qualité des soins est aussi importante que l'accès aux soins. • Ceci implique, par ailleurs, des compétences et un matériel appropriés ainsi que • des rapports favorables entre les patients et le personnel sanitaire. • La technologie doit être utilisée de façon rationnelle, en évitant de faire appel à une • technologie complexe lorsqu'il est possible d'obtenir les mêmes résultats autrement. • Les communautés devraient participer à la mise au point et en oeuvre ainsi qu'à l'évaluation • des services qui y sont dispensés. • Les membres du personnel de santé devraient travailler ensemble, dans un esprit d'équipe et • de collaboration. • Les interventions sanitaires doivent être viables et présenter un rapport coût-efficacité rentable.

18. Mesures prévues dans le cadre du Dossier mère-enfant-------------------------------------------------------------------------------------- 1. Avant et pendant la grossesse Conseils et prestations de services de planification familiale Prévention et prise en charge des IST/VIHVaccination antitétaniqueEnregistrement et soins prénatalsTraitement des affections existantes ( le paludisme , ankylostomiase…)Conseils en matière de nutrition et d'alimentationPromotion de l’allaitement maternel Suppléments de fer/folateIdentification, dépistage précoce et prise en charge des complications (éclampsie/pré-éclampsie, hémorragie, avortement, anémie) 2. Pendant l'accouchement Accouchement dans de bonnes conditions d'hygiène et sans risque (atraumatique)Identification, dépistage précoce et prise en charge des complications au centre de santé ou à l'hôpital (par exemple, hémorragie, éclampsie, travail prolongé/dystocique)

19. 3. Après l'accouchement : la mèreIdentification, dépistage précoce et prise en charge des complications du post-partum au centre de santé ou à l'hôpital (par exemple, hémorragie, infection du post-partum, éclampsie)Soins du post-partum (encouragement à l'allaitement naturel et soins en cas de complications)Information et prestations de services de planification familialePrévention et prise en charge des MST/VIHVaccination antitétanique 4. Après l'accouchement : le nouveau-néRéanimationPrévention et prise en charge de l'hypothermieAllaitement au sein précoce et exclusifPrévention et prise en charge des infections, y compris la conjonctivite gonococcique du nouveau-né et les infections du cordon

20. LES TÂCHES DU DISPENSATEUR DE SOINS COMPORTENT 4 ÉLÉMENTS:   . Soutenir la femme, son partenaire et sa famille pendant le travail, au moment de l'accouchement et dans la période qui suit. .Observer la femme en travail ; surveiller l'état fœtal et l'éclat du nouveau-né après la naissance ; évaluer les facteurs de risque ; déceler assez tôt les problèmes éventuels. . Pratiquer des interventions mineures, si besoin est, comme une amniotomie et une épisiotomie ; soigner le nouveau-né après la naissance.  . Transférer la femme vers un niveau de soins supérieur si des facteurs de risque apparaissent ou si d'éventuelles complications justifient ce transfert.

21. A. Pratiques d'une utilité avérée et devant être encouragées. B. Pratiques à l'évidence nuisibles ou inefficaces se devant être éliminées C. Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander franchement et devant être utilisées avec précaution pendant que les recherches se poursuivent. D. Pratiques fréquemment utilisées de façon inappropriée.

22. PRATIQUES DONT L'UTILITÉ PEUT ÊTRE DÉMONTRÉE ET QU'IL CONVIENT D'ENCOURAGER. 1. Plan individuel déterminant où et avec l'aide de qui l'accouchement se déroulera, établi avec la femme pendant la grossesse, et communiqué au mari/partenaire et, le cas échéant, à la famille 2. Évaluation des risques liés à la grossesse pendant les soins prénatales, et réévaluation à chaque contact avec le système de santé et au moment du premier contact avec le dispensateur de soins pendant le travail, et jusqu'à la fin du travail 3. Surveillance du bien-être physique et émotionnel de la femme pendant tout le travail et l'accouchement, et à l'issue du processus de la naissance 4. Boissons proposées à la parturiente pendant le travail et l'accouchement 5. Respect du choix éclairé de la femme quant au lieu de la naissance 6. Fourniture de soins pour le travail et l'accouchement au niveau le plus périphérique où l'accouchement soit possible et sûr et où la femme se sente en sécurité et en confiance 7. Respect du droit de la femme à l'intimité sur le lieu de l'accouchement 8. Soutien empathique des dispensateurs de soins pendant le travail et l'accouchement

23. PRATIQUES DONT L'UTILITÉ PEUT ÊTRE DÉMONTRÉE ET QU'IL CONVIENT D'ENCOURAGER: (SUITE 1) 9. Respect du choix fait par la femme des compagnons présents pendant le travail et l'accouchement (2.5). 10. Fourniture aux femmes de toutes les informations et explications qu'elles souhaitent (2.5). 11. Méthodes non traumatiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant le travail comme des massages et des techniques de relaxation (2.6). 12. Surveillance foetale avec ausculation intermittente (2.7). 13. Usage unique des matériels jetables et décontamination appropriée du matériel à l'usage multiple pendant tout le travail et l'accouchement (2.8). 14. Utilisation de gants pour le toucher vaginal,pendant l'expulsion du bébé et pour la manipulation du placenta (2.8). 15. Liberté de choisir la position et de bouger pendant tout le travail (3.2).

24. PRATIQUES DONT L'UTILITÉ PEUT ÊTRE DÉMONTRÉE ET QU'IL CONVIENT D'ENCOURAGER: (SUITE 2) 16. Encouragement à choisir une position autre que dorsale pendant le travail (3.2, 4.6). 17. Surveillance attentive de l'évolution du travail,par exemple au moyen du partogramme de l'OMS (3.4). 18. Administration prophylactique d'ocytocine au troisième stade du travail chez les femmes présentant un risque d'hémorragie de la délivrance, ou qu'une spoliation sanguine même légère peut mettre en danger (5.2, 5.4). 19. Stérilité des instruments utilisés pour sectionner le cordon (5.6). 20. Prévention de l'hypothermie du bébé (5.6). 21. Contact dermique précoce entre la mère et l'enfant et encouragement à commencer l'allaitement aux directives de l'OMS sur l'allaitement au sein (5.6). 22. Examen systématique du placenta et des membranes (5.7).

25. PRATIQUES À L'ÉVIDENCE NOCIVES, INEFFICACES QU'IL CONVIENT D'ÉLIMINER. 1. Recours systématique au lavement (2.2). 2. Rasage systématique du pubis (2.2). 3. Infusion intraveineuse systématique pendant le travail (2.3). 4. Pose systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique (2.3). 5. Utilisation systématique de la position dorsale pendant le travail (3.2, 4.6). 6. Toucher rectal (3.3). 7. Utilisation de la radiopelvimétrie (3.4). 8. Administration d'oxytociques à tout moment avant l'accouchement de façon que leurs effets ne puissent être maîtrisés (3.5). 9. Utilisation systématique de la position gynécologique avec ou sans étriers pendant le travail (4.6).

26. PRATIQUES À L'ÉVIDENCE NOCIVES ET INEFFICACES QU'IL CONVIENT D'ÉLIMINER. (suite) 10. Efforts de poussée soutenus et dirigés (manœuvre de Valsalva) pendant le deuxième stade du travail (4.4). 11. Massage et étirement du périnée pendant le deuxième stade du travail (4.7). 12. Utilisation de comprimés oraux d'ergométrine au troisième stade du travail pour prévenir ou arrêter une hémorragie (5.2, 5.4). 13. Administration systématique d'ergométrine par voie parentale au troisième stade du travail (5.2). 14. Lavage utérin systématique après l'accouchement (5.7). 15. Révision utérine systématique (exploration manuelle) après l'accouchement (5.7).

27. PRATIQUE SUR LESQUELLES ON NE DISPOSE PAS DE PREUVES SUFFISANTES POUR LES RECOMMANDER FERMEMENT ET QU'IL CONVIENT D'UTILLISER AVEC PRÉCAUTION TANDIS QUE LES RECHERCHES SE POURSUIVENT. 1. Méthodes non pharmacologiques utilisées pour soulager la douleur pendant le travail, comme les plantes, l'immersion dans l'eau et la stimulation nerveuse (2.6). 2. Amniotomie précoce systématique pendant le premier stade du travail (3.5). 3. Pression sur le fond utérin pendant le travail (4.4). 4. Manœuvre visant à protéger le périnée et à gérer la tête du foetus au moment du dégagement (4.7). 5. Manipulation active du fœtus au moment de la naissance (4.7). 6. Administration systématique d'ocytocine, tension légère sur le cordon, ou combinaison des deux pendant le troisième stade du travail (5.2, 5.3, 5.4). 7. Clampage précoce du cordon ombilical (5.5). 8. Stimulation du mamelon pour augmenter les contractions utérines pendant le troisième stade du travail (5.6).

28. PRATIQUES FRÉQUEMMENT UTILISÉES À TORT.   1. Interdiction d'absorber aliments et liquides pendant le travail (2.3). 2. Traitement de la douleur par des agents systémiques (2.6). 3. Traitement de la douleur par l'analgésie épidurale (2.6). 4. Monitorage électronique du fœtus (2.7).  5. Port de masques et de gants stériles par la personne aidant à l'accouchement (2.8).  6. TV répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins (3.3). 7. Accélération par l'ocytocine (3.5).  8. Transfert systématique de la femme en travail dans une autre pièce au début du deuxième stade (4.2). 9. Sondage de la vessie (4.3). 10. Encouragement à pousser dès le diagnostic de dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser (4.3). 11. Observance stricte d'une durée stipulée pour le deuxième stade du travail, une heure par exemple, si l'état de la mère et du fœtus est bon et si le travail progresse (4.5). 12. Extraction instrumental (4.5). 13. Utilisation courante ou systématique de l'épisiotomie (4.7). 14. Exploration manuelle de l'utérus après l'accouchement (5.7).

29. CONCLUSION Dans le cas d'une naissance normale, il faut une raison valable pour intervenir dans le processus naturel.