The place where our dreams come true !

1. The place where our dreams come true !

2. Introduction to General Anesthesia • Dong Soo Kim Dong Soo Kim aruma@khu.ac.kr www.nopain365.com

3. Dong Soo Kim • “주님이신 하나님은 아담을 깊이 잠들게 하고 • 늑골 하나를 취하여 살로 대신 채우셨다“ • - 구약성서 창세기 2장 21절

4. Dr. Morton이 최초로 흡입마취를 시행하는 장면(Boston, October 16, 1846)

5. Ether dome Massachusetts General Hospital, Boston

6. 전신마취의 일반적인 순서(1) • 환자방문 및 상태 파악 • 전투약제 투여(마취 시작 1시간 전) • 수술실로 이동 • 각종 감시장치 부착 • 정맥마취제 투여 • 산소마스크로 인공환기 • 근이완제 투여 및 기관내삽관

7. 전신마취의 일반적인 순서(2) • 마취기에 연결하여 흡입마취제 투여 • 근이완제 투여 및 인공환기 • 수술시작 • 환자상태 감시 및 기록, 수액, 수혈 • 수술종료, 흡입마취제 투여 중지 • 근이완제 반전 (reverse) • 기관 내 분비물 제거 및 발관 • 100% 산소 3-4분간 흡입 • 회복실로 이동 및 상태 관찰 • 병실로 이동

8. 전신마취의 네 가지 기본요소

9. 마취 전 환자방문의 목적 • 신체적 및 정신적 상태 파악 • 과거의 병력 및 가족력 파악 • 마취관리에 관한 전반적인 소개 • 마취와 관련된 합병증 설명 • 수술 및 마취에 대한 불안감 억제 • 환자와 의사 간의 인간적 관계 증진

10. 마취 전에 확인하여야 할 검사항목들 • 순환계- 혈액검사 ; RBC, WBC, 혈색소, 혈소판- PT, aPTT, 전해질, 혈당- 심전도, Doppler (?) • 호흡계- 흉부 X-ray- 폐기능검사 (?)- 동맥혈가스분석 (?) • 간기능검사- AST(SGOT), ALT(SGPT), viral maker (?) • 신기능검사- BUN, creatinine

11. 수술 전 금식의 일반적 지침 • 영유아- 수술시작시간 ; 가급적 빨리- 음식물의 위 내 잔류 ; 3-4시간- 마취유도 1시간 전까지 소량의 보리차나 물 공급 가능 • 학령기 이상의 소아 및 성인- 전날 저녁식사는 가볍게- 음식물의 위 내 잔류 ; 6-8시간- 마취유도 1시간 전까지 소량의 보리차나 물 공급 가능

12. 마취전투약의 목적 • 불안 해소 및 진정 • 수술 및 마취와 관련된 기억 상실 • 유해한 반사현상 둔화 • 위내용물의 흡인기회 감소 • 기관지분비물의 감소 • 진통 • 기존 질환의 계속적인 치료

13. 계획수술시의 전투약 방법 • 수술 전 환자상태 파악- 신체적 상태 - 제반 검사소견- 병력, 과거력, 가족력- 최근까지 계속해서 복용하는 약물 등 파악 • 마취유도 1시간 전에 투약- 신경안정제, 진통제, 부교감신경억제제 - 신경이 예민한 환자 ; 전날 밤에 수면제 투약

14. 전투약제의 종류 • 진정-수면제 (sedative-hypnotics)- barbiturates (phenobarbital) • 신경안정제 (tranquilizer)- diazepam, midazolam • 진통제 (analgesics)- morphine, demerol • 부교감신경억제제 (anticholinergics)- atropine- glycopyrrolate

15. 수술실로 이동 !

16. 마취기 점검 • 기화기(vaporizer) • 유량계(flow meter) • CO2흡수장치 • 마취용환기기 • Monitor • 호기도관 • 흡기도관 • 호흡낭 • 압력계 • 기통(cylinder)연결판 • 배기발브

17. 환자감시 (monitoring) • BP, heart rate • ECG • Pulse oximetry • Capnography • Temperature • Urine output • CVP • PNS

18. 혈압 측정 • Common Sources of Error • Inappropriate cuff size- cuff width ; 20% greater than arm diameter - residual air should be squeezed out- pneumatic bladder should span at least half the circumference of the arm- pneumatic bladder should be centered over the artery • Excessively rapid deflation of cuff

19. ECG Lead II

20. 맥박산소측정(pulse oximetry)

21. 호기말CO2측정(capnometry) • 1→2 ; 사강가스(CO2거의 없음) • 2→3 ; 폐포가스 + 사강가스 • 3→4 ; 폐포가스 • ; 호기말 CO2분압 • 1→4 ; 호기 • 4→1 ; 흡기

22. Bispectral Index(BIS) • 마취환자의 진정 정도를 수치로 나타내주는 감시장치 • 마취의 깊이를 직접적으로 나타내지는 않는다   • 각성의 위험 없이 효과적인 마취제 용량을 적정하는데 유용

23. Bispectral Index(BIS)

24. Viva Worldcup 2002!

25. 마취유도 및 유지 • 혈압 및 심박동수 측정 • Thiopental 주사 • Succinylcholine 주사 • 산소마스크(양압환기) • 기관내삽관 • 기관튜브의 위치 확인 • 마취가스 주입- O2 : N2O = 2 L : 2 L- Enflurane, isoflurane • Long acting NMB 주사

26. Sniffing position for endotracheal intubation

27. Difficult intubation

28. 기관튜브의 선택

29. 연령별 기관의 크기와 길이

30. 기관튜브의 이상적인 위치

31. 만일 기관튜브가 너무 깊이 들어간다면 어떤 문제가 생길까?

32. 기관삽관 후 청진기로 호흡음을 확인하는 부위

33. 기도유지기(airway) 삽입요령

34. 기관튜브의 고정

35. 나이 및 체중에 따른 1일 수액요구량 • 5일 이내 신생아 50-70 ml/kg • 5일-1개월 신생아 150 ml/kg • 3-10 kg(〉1개월) 100 ml/kg • 10-20 kg 1,000 ml+50 ml/kg(〉10 kg) • 20-성인 1,500 ml+ 20 ml/kg(〉20 kg) • (예) 체중이 60 kg인 성인의 1일 수액 유지량은 ? 1,500 + (40 x 20) = 2,300 (ml)

36. 수분 부족량의 산정 시간 당 수액 유지량 X 금식시간 (예) 체중이 60 kg인 환자가 8시간 동안 금식을 하였다면 수분 부족량은 ? 100 X 8 = 800(ml) 수분 부족량의 보충 첫 1시간 ; 부족량의 ½주입 다음 1시간 ; 나머지의½주입 다음 1시간 ; 나머지 주입 수술 전부터 보충해주는 것이 바람직 수분 부족량의 산정 및 보충

37. 정질액의 혈장증량효과 • D5W 1,000 ml → 혈장량 70 ml ↑ • 정질액의 혈중반감기 ; 20-30 분(빠르게 배설) • 세포부종의 위험성 • 실혈량 1 ml 에 정질액 2-4 ml 주입 • 고장성(7.5%) 식염수 → 저혈량성쇼크 환자에 효과적

38. Albumin 1 g → 혈장량 15 ml ↑Dextran 1 g → 20-25 ml ↑HES 1 g → 16-17 ml ↑ 교질액 1 g → 약 20 ml의 혈장증량효과(평균) 교질액의 혈중 반감기 ; 3-6 시간 실혈량 1 ml 에 교질액 1-2 ml 주입 교질액의 혈장증량효과

39. 수혈의 목적 • 혈관내용적의 유지 • 산소운반능력의 증대 • 혈액응고인자의 보전

40. ACS Classes of Acute Hemorrhage ACS ; American College of Surgeons Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614

41. 45 - 30 4,500 X = 1,780(ml) 38 EBV= 75 ml Ⅹ 60 = 4,500 ml (Hct의 감소를 30%까지 허용한다고 가정할 때) 체중 60 kg, Hct 45%인 남자 환자에서 어느 정도 실혈을 허용할 수 있을까요 ?

42. 실혈량 산정법 • Suction bottle 계량 • Surgical sponges 계중 4X4 sponges :10 g(10 EA) → 100 g(10 EA) Ring sponges :100 g(10 EA) → 500 g(10 EA)

43. 수혈 혈액의 선택 • 성분수혈(blood component therapy)-필요한 성분만 수혈 →치료효과 ↑ • - 수혈의 부작용 ↓ • -다양한 성분제제 획득→ 많은 환자에게 수혈할 기회 제공

44. 저체온의 문제점 • Hb와 O2의 친화성 ↑ → ODC 좌측 이동 • 혈소판기능 ↓;혈액응고장애 • 혈액의 점도↑ → 미세순환 ↓ • 각종 마취약제의 대사과정 ↓ • 떨림(shivering)→산소소모량 300%↑ • 심실흥분성 ↑ → 부정맥 발생

45. 산화혈색소해리곡선

46. Nasal cannula Oxygen mask

47. 산소유량에 따른 예상 FiO2

48. 수술 후에 발생할 수 있는 합병증들 • 순환계- 저혈압 또는 고혈압- 심부정맥 • 호흡계- 저환기- 저산소혈증 • 구역 및 구토 • 떨림(shivering) • 통증 • 불안, 흥분, 소란

49. “진통제좀 나줘요”

50. 회복실 퇴실기준 • Vital signs이 안정된 경우 • 수술부위로부터 출혈이 없는 경우 • 구토물의 흡인을 방지할 수 있을 정도로 반사기능이 회복된 경우 • 의사소통이 가능할 정도로 회복된 경우 • 적절한 체위를 취할 수 있을 정도로 근력이 회복된 경우