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TD Pharmacie. Angines. Cas clinique n° 1. Pierre, 6 ans, habite Strasbourg, se plaint de maux de gorge et présente une fièvre à 39°,5 C L’état général est conservé Examen clinique: Angine érythémato-pultacée Adénopathies sous angulo-maxillaires bilatérales sensibles

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Presentation Transcript

  1. TD Pharmacie Angines

  2. Cas clinique n° 1 • Pierre, 6 ans, habite Strasbourg, se plaint de maux de gorge et présente une fièvre à 39°,5 C • L’état général est conservé • Examen clinique: • Angine érythémato-pultacée • Adénopathies sous angulo-maxillaires bilatérales sensibles • Pas d’allergie, pas de voyages récents

  3. Quel est le diagnostic à évoquer ?

  4. Angines • Erythématopultacées • Myxovirus (virus grippal) • Streptocoques bêta-hémolytiques (S. pyogenes) • Pseudomembraneuses • MNI (Epstein-Barr) • Arcanobacterium haemolyticum • Corynebacterium diphtheriae • Ulcéronécrotique • Angine de Vincent (Borrelia vincentii et Fusobacterium necrophorum) • Erythémateuse: • Virus

  5. Quels sont les tests diagnostiques ?

  6. Tests diagnostiques • Test de diagnostic rapide (TDR) pour le dépistage du streptocoque β-hémolytique du groupe A • Éventuellement, frottis pharyngé pour culture bactérienne et antibiogramme

  7. Prélèvement direct au niveau des amygdales ou du pharynx Sensibilité: 95 % Spécificité: 90 % Strep-test

  8. Streptocoques bêta-hémolytiques

  9. Streptocoques antigènes

  10. Réalisation du TDR systématique chez l’ enfant 5-15 ans et si le score de Mac Isaac 2 chez l’ adulte • ** Facteurs de risque de RAA : • antécédent personnel de RAA • âge compris entre 5 et 25 ans associé à la notion de séjours en régions d endémie de RAA ( Afrique, DOM-TOM) ou éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée) ou à des antécédents d épisodes multiples d angine à SGA

  11. Complications des angines streptococciques • Complications locales: • Phlegmon péri amygdalien • adénite cervicale suppurative • Cellulite cervicale • Complications générales • RAA, GNA, érythème noueux • Syndrome de choc toxique

  12. Abcès périamygdalien

  13. Traitement • Antibiothérapie: • Amoxicilline à 50 mg/kg/jour en 2 prises quotidiennes pendant 6 jours (durée à respecter) • Si allergie à la pénicilline: macrolides (josamycine, 50 mg/kg/jour en 2 prises quotidiennes pendant 5 jours) • Antalgiques/antipyrétiques • Paracétamol, 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises

  14. Suivi • Revoir l’enfant si persistance des symptômes au bout de 3 jours de traitement (frottis pharyngé) • Bandelette urinaire après 3 semaines à la recherche d’une protéinurie (GNA)

  15. Diagnostic différentiel • Fièvre à 39,5°C, adénopathies, pas de rhinorrhée associée: • En faveur d’une infection bactérienne • Pas de syndrome grippal majeur (myxovirus) • Pierre,6 ans • Les enfants de moins de 3 ans ne font pas d’angine à SBHA • Angine de Vincent: ulcéreuse bordée d’une fausse membrane, unilatérale, adolescent et adulte jeune • Les infections à virus d’Epstein-Barr (MNI) et à Arcanobacterium haemolyticum se voient chez l’adolescent et le jeune adulte

  16. Diagnostic différentiel • Angine érythémato-pultacée • En faveur d’une infection à SBHA • En défaveur d’une angine diphtérique ou d’une MNI (pseudomembranes et purpura pétéchial du voile du palais) ainsi que d’une angine de Vincent • Enfant vit à Strasbourg, sans notion de voyage: • En défaveur d’une angine diphtérique

  17. Angine érythématopultacées

  18. Angine de Vincent

  19. Angine ulcéro-nécrotique

  20. Angine diphtérique

  21. MNI

  22. Cas clinique N°2 • Laurent, 11 ans présente un rhume, avec mal de gorge, fièvre à 38,7°C. • Il éternue, le nez coule, au début clair, mais maintenant jaune sale • Antécédents de nombreuses otites moyennes aiguës • Test rapide de détection du SBHA négatif

  23. Quel est votre diagnostic ?

  24. Rhinopharyngite virale • Association rhinorrhée, éternuements et angine • Détection du SBHA négatif • 70 % des angines sont virales • Virus impliquées: entérovirus (echovirus, coxsackie) et herpès virus

  25. Traitement et suivi • Pas d’antibiotique, l’écoulement mucopurulent ne signifiant pas infections bactériennes • Mouchage fréquent, avec lavage au sérum physiologique si nécessaire • Antipyrétique (paracétamol, 500 mg toutes les 6 heures qsp 4 jours) • Reconsulter si fièvre > à 3 jours, otalgie, ou éruption cutanée

  26. Angine aiguë : agents étiologiques• Enfants :– Virales : 60 à 75 %– Streptocoque B hémolytique A : 25 à 40 %• Adultes :– Virales : 75 à 90 %– Streptocoque B hémolytique A : 10 à 25 %

  27. Otite, cas clinique • Maxime, âgé de 10 mois présente un syndrome fébrile à 39°C persistant depuis 48 heures, malgré la prise de josamycine et de paracétamol. L’enfant est grognon, dort mal et semble se plaindre de ses oreilles. Il refuse de prendre ses biberons mais n’a pas présenté d’épisode de vomissement. • Maxime présente en permanence une rhinorrhée muco-purulente associée à une obstruction nasale. • L’otoscopie montre un tympan bombant sans perforation • Maxime est gardé en crèche collective • Il y a une notion de 3 précédentes otites traitées par antibiotiques • Il est traité pour une anémie ferriprive traitée par Fumafer

  28. Diagnostic • Otite moyenne aiguë • Facteurs de risques présents • Antibiotiques prescrits inefficaces: modification envisagée de cette prescription. • Meilleur démarche: paracentèse pour diminuer la douleur et effectuer un prélèvement bactériologique

  29. Otites • Otites moyennes aiguës: • Fréquente (62 % à moins d’1 an, 83 % à moins de 3 ans) • Survient dans 10 % des cas après une rhinopharyngite virale • Evolution favorable spontanée dans la majorité des cas • Plusieurs stades: • Otites congestives ou séreuses • Otites purulentes • Otites douloureuses: S. pneumoniae • Otites et conjonctivites: H. influenzae • Otites externes: • S. aureus, Pseudomonas aeruginosa

  30. Etiologie des OMA • Streptococcus pneumoniae: 20 à 30% • Péni I ou R: 50% • Macrolide R: 70% • Haemophilus influenzae: 20 à 30% • Pénicillinase +: ≳ 40% • Moraxella catarrhalis: 5 à 10% • Pénicillinase +: ≳ 90% • S. pyogenes < 5% • Négatif: 30%

  31. Prévention Éviter l’entrée précoce en collectivité (< 6 mois) Ne pas fumer dans les pièces où l’enfant séjourne Lien entre tétines et otites? Traiter les reflux gastro-oesophagien Traiter les carences en fer Lavage nasal et mouchage lors d’une rhinopharyngite

  32. Anatomie de l’oreille

  33. Traitement • Les macrolides ne sont souvent pas actifs sur les 2 principaux pathogènes: S. pneumoniae et H. influenzae et leur pénétration dans l’oreille moyenne est médiocre • Paracentèse (otite bombante) avec prélèvement bactériologique si • échec d’antibiothérapie et suspicion de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (collectivité, ATCD) • Otites très douloureuse chez le nourrisson • Augmentin, C3G orale ou IM (Rocéphine) • Antipyrétique et antalgique • AINS seulement dans le cas d’otite séreuse • Goutte auriculaire à proscrire si le tympan est perforé

  34. OMA: indication de l’antibiothérapie • OMA < 2 ans: antibiothérapie • OMA  2 ans: • Symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense): antibiothérapie • Peu symptomatique: pas d’antibiothérapie

  35. OMA: les schémas thérapeutiques

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