Assistência pré-natal

1. Assistência Pré-natal

2. Assistência Pré-natal Prof. Jorge Buchabqui Departamento de Ginecologia e Obstetrícia UFRGS - HCPA

3. Diagnóstico Precoce da Gravidez • 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última menstruação - DUM, são incorretas. • exame ultra-sonográfico deve ser realizado entre 10 e 13 semanas (CCN) (A). • ßhCG pode ser detectado no sangue entre 8 a 11 dias após a concepção.

4. História atraso menstrual, náuseas, vômitos, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento na freqüência urinária Exame físico aumento das mamas, presença de colostro, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume uterino com amolecimento da cérvice e segmento inferior Exames laboratoriais HCG + Diagnóstico de Gestação

5. Objetivos • Diagnosticar ou confirmar a gravidez quando ainda existem dúvidas • Diagnosticar ou confirmar doenças maternas preexistentes e tratar ou reduzir seu impacto na evolução da prenhez Encaminhar casos alto de risco para centros terciários • Orientar a gestante quanto a hábitos de vida, dieta e atividade física • Ampará-la e educá-la para o parto, aleitamento e noções de puericultura

6. Início e Seguimento No Brasil, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas: uma no 1º. trimestre,duas no 2º. e três no último. A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais, como préeclâmpsia, infecção do trato urinário, mortalidade materna ou baixo peso ao nascer.

7. Início e Seguimento MAS: associou-se com insatisfação da gestante em relação aos cuidados pré-natais. À avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre: trabalho de parto prematuro, préeclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.

8. Medidas Pré-concepcionais • I - Ácido Fólico • A suplementação pré-concepcional com folato (ácido fólico) demonstrou forte efeito protetor contra os defeitos do tubo neural • Mulheres cujos fetos ou RNs apresentam defeitos do tubo neural devem ser orientadas quanto ao risco de recorrência em novas gestações, devendo • manter suplementação contínua com ácido fólico pré-concepcional, diariamente, • até a 12ª semana da gestação subseqüente

9. Medidas Pré-concepcionais I I – Prevenção Da Rubéola A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola, se ainda não o foi antes da gravidez. As mulheres susceptíveis devem ser aconselhadas sobre os riscos da infecção durante a gravidez e devem ser orientadas a se vacinarem no puerpério. O Ministério da Saúde do Brasil não estabelece o rastreamento de rotina para a rubéola na gravidez .

10. Anamnese na Gestação • Nome • Relação médico paciente • Idade • Maior ou menor incidência de certas doenças • Primigesta jovem: < 17 anos • Primigesta idosa: > 30 anos • > 35 anos: orientar doenças genéticas • Cor • Negra • > incidência anemia falciforme, miomatose uterina • + bacia andróide

11. Anamnese na Gestação • Profissão • Longos períodos posição supina • Aumento pressão membros inferiores • Fenômenos tromboembólicos • Esforço físico intenso • Agentes químicos e físicos • Estresse • Estado civil • Apoio econômico e psicológico do companheiro • Influencias no desenvolvimento da gravidez • Procedência • Interferência de determinadas endemias • Escolaridade • Passar informações de acordo com seu grau de compreensão

15. História Familiar • Doenças familiares interrogadas • Cardiopatias • Diabetes • HAS • Epilepsia • Neoplasias • Alterações psíquicas • Infecciosas • Tuberculose • Hepatites B e C • HIV • Sífilis

16. Hipertensão Cardiopatia Nefropatia Diabetes Doenças auto-imunes Distúrbios mentais Epilepsia Doenças infecto-contagiosas Distúrbios tireoidianos Uso de medicamentos Atos operatórios prévios Acidentes Transfusões sanguíneas Transmissão moléstias infecciosas Sensibilização materna ao fator Rh História Pregressa

17. Uso de Drogas Ilicitas e Tabagismo Gestantes com problemas de uso de drogas ilícitas Não existem evidências sobre as vantagens da visitação domiciliar de equipe multidisciplinar Cocaína na gestação aumenta significativamente o risco de descolamento prematuro da placenta e de rotura prematura das membranas Gestantes tabagistas, são efetivas as intervenções com o objetivo de suspensão do uso de cigarro

18. Exercícios Físicos Exercício aeróbico regular Parece melhorar ou manter a capacidade física falta esclarecer os riscos e benefícios para a mãe e o RN. Avaliar antes de iniciar atividade física Recreativas são seguras durante a gravidez. Evitar exercícios com risco de quedas ou trauma abdominal. Exercícios aquáticos a partir de 20 semanas de gestação, reduzem significativamente a lombalgia e o absenteísmo .

19. Trabalho • gestantes sem história prévia de abortamento • não foi encontrado risco associado à atividade física • história prévia de dois ou mais abortamentos • Evitar muitas horas de pé ou caminhando • mais de sete horas de pé • > probabilidade maior de abortamento espontâneo

20. Atividade Sexual • atividade sexual durante o 3º. trimestre da gravidez • sem associação com > mortalidade perinatal • sem asociação com aumento da prematuridade • independente da presença de vaginose bacteriana ou tricomoníase

21. Cuidado com as Prescrições na Gestação • Poucos confirmaram com segurança na gestação • Particularmente durante o 1º. trimestre • Ver necessidade da paciente, benefícios maternos e riscos fetais • Antieméticos reduzem a freqüência de náuseas no início da gravidez • Nenhum tratamento para a hiperemese gravídica demonstrou benefício evidente.

24. História Ginecológica • Menarca e regularidade do ciclo menstrual, freqüência e quantidade do fluxo • Confiabilidade da DUM e DPP • Cirurgias ginecológicas pregressas • Miomectomia • risco rotura uterina • Uretrocistopexia • cesariana • Amputação / conização colo uterino • Compromete competência cervical • Acompanhamento pré-natal criterioso • Cerclagem • Início atividade sexual, freqüência e nº parceiros • DST – dano feto

25. História Obstétrica Pregressa • Evolução dos partos anteriores • Cesariana prévia? • Porque?  dcp / Macrossomia • Quantas?  Iteratividade • Parto vaginal prévio? • Boa evolução? • Ectópica, natimorto, malformado? • Prematuridade?

26. História Obstétrica Pregressa • Abortamentos? • Espontâneo ou induzido • Qual idade gestacional • Alguma complicação • Perdas de repetição • RN de partos anteriores • Peso • Condições após nascimento • Intercorrências neonatais

27. História Obstétrica Atual • Paridade • (Gesta/Para/Aborto) • Ex: G2P1A0 G4P2A1 G1P0A0 • DUM: • Nem sempre informa com fidelidade • Às vezes ignorada

28. DPP Regra de Naegele Prevê duração 280 dias Necessário conhecer DUM Soma-se sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtraem-se três do mês. Cálculo DPP História Obstétrica Atual dia / mês / ano +7 / -3 / ano OBS: se mudar de mês, subtrair dois em vez de três Exemplo 1: DUM: 13/09/2009 DPP: +7/-3 --------------- 20/06/2010 Exemplo 2: DUM: 27/06/2009 DPP: +7/-2 --------------- 04/04/2010

29. Idade gestacional Calendário História Obstétrica Atual IG: Abril: 10 dias Maio: 31 dias Junho: 30 dias Julho: 05 dias 75 dias Exemplo: DUM: 20.04.2009 Data atual: 05.07.2010 75 7 10 5 IG  10 semanas e 5 dias

30. Idade gestacional Ultrassonografia Precoce! História Obstétrica Atual maio : 11 junho: 30 julho : 05 46 7 6 4 06 sem + 4 dia 13s + 4 dias (US) 20s 1d Exemplo: DUM: ??? US: 20/04/2010  13s4d Data atual: 05.07.10

31. Data Provável do Parto - DPP Regra de Naegele Cálculo História Obstétrica Atual Exemplo 3: DUM: 12/10/2009 DPP: +7/-3 --------------- 19/07/2010 Exemplo 4: DUM: 15/07/2009 DPP: +7/-3 --------------- 22/04/2000

32. Agora...com o disco obstétrico

33. Exame Físico • Mucosas - Anemia • Peso - 10 – 12kg • PA • Temperatura - Processos infecciosos • Tireóide • Ausculta Cardíaca - Sopros funcionais • Mamas • Abdome

34. Altura uterina Fita métrica Bexiga vazia 4cm / mês 40sem  34cm Queda duas semanas antes parto  insinuação Correlação entre IG e AU: 18 – 32 semanas Maior Erro DUM Poliidrâmnio Gestação múltipla Macrossomia fetal Diabetes Moléstia trofoblástica Menor Erro DUM Fetos pequenos CIUR Exame Físico

35. Altura Uterina

36. Altura Uterina

37. Exame Físico Palpação Uterina Extremo valor e obrigatório para Dx situação, posição e apresentação fetal, com a paciente em decúbito dorsal • Manobras de Leopold: • 1ª. manobra: • altura do fundo uterino e relação com: sínfise púbica, cicatriz umbilical, apêndice xifóide e rebordos costais • 2ª. manobra: • situação (longitudinal, transversa ou oblíqua) e a posição fetal.

38. Palpação Fetal • 3ª. manobra: • identificar a apresentação fetal e sua altura. • 4ª. manobra: • Identificar o dorso e as partes fetais

39. Exame Físico • Ausculta fetal • Sonar  10-12 semanas • 120 – 160 bpm • mais próximo da cabeça fetal e do lado do dorso

40. Exames Laboratoriais • Hemograma* • Tipagem sangüínea* • Glicemia Jejum* • Exame de Urina (tipo 1)* • VDRL (Sorologia Sífilis)* • Sorologia HIV (Elisa)* • Sorologia Toxoplasmose • Sorologia Hepatite B * Preconizados pelo Manual Técnico de Assistência Pré-Natal, Ministério da Saúde, 2006.

41. Hemograma – Ferro A suplementação rotineira de ferro e folato, previne contra baixos níveis de Hg n< 10,0g/dl, mantendo ou elevando os níveis séricos de ferritina, ferro e ácido fólico Associar Vit C (suco de laranja/limão) para melhor absorver

42. A determinação do GS E Rh: • Gestante Rh negativa e parceiro Rh positivo e/ou desconhecido: • solicitar o teste de Coombs indireto: se (-) repetir mensalmente a partir da 24ª.sem.; se (+): encaminhar a paciente ao pré-natal de alto risco. • Gestantes Rh (-) não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D Imunoglobulina anti-D administrada até 72 horas após o parto reduz o risco de isoimunização em mulheres Rh negativo que deram a luz a RN Rh + • em gestação subseqüente. • E após abortamento ou gravidez ectópica (120mcg antes de 12 semanas e 300mcg após essa idade gestacional), mola hidatiforme, biópsia de vilo • Corial, de versão externa ou a ocorrência de trauma abdominal, em situações de sangramento do segundo e terceiro trimestres (120mcg antes de 12 semanas e 300mcg após essa idade gestacional), amniocentese e cordocentese (300mcg), • ). • GS e Fator Rh • Gestante Rh (-) e parceiro Rh (+) ou Rh desconhecido: • Teste de Coombs Indireto • Se (- )  repetir mensalmente a partir da 24ª.sem. • Se (+)  ao pré-natal de alto risco. • Gestantes Rh (-) não sensibilizadas •  imunoglobulina anti-D Imunoglobulina anti-D até 72 horas • Após abortamento ou gravidez ectópica •  120mcg antes de 12 semanas •  300mcg após: 12 semanas • mola hidatiforme • biópsia de vilo Corial • versão externa ou trauma abdominal • sangramento do 2º./3º.trimestres • amniocentese e cordocentese

43. Equ - Bacteriúria Assintomática • Exame de urina e urocultura •  entre 12 e 16 semanas, para rastreamento • antibiótico é efetivo na redução de pielonefrite aguda • se associa à redução na incidência de TPP – Trabalho de Parto Prematuro, e/ou baixo peso ao nascer

44. Sífilis Mulheres com risco aumentado:  devem se submeter a nova sorologia com 28 semanas de gravidez e, novamente, quando da internação para o parto (recomendação do Ministério da Saúde /Brasil) a

45. Glicemia - Diabetes Gestacional • dosagem da glicemia de jejum como 1º. Teste na 1ª. Consulta, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco. •  a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose. • Ministério da Saúde do Brasil recomenda, para o diagnóstico do DMG, o teste de tolerância com 75g de glicose – TTG75 – • ingestão de 75g de glicose e 2hs após nova dosagem da glicemia

46. HIV  realização de teste anti-HIV com aconselhamento e com consentimento , na primeira consulta prénatal. (Ministério da Saúde do Brasil)  Repetir a sorologia para HIV ao longo da gestação ou na admissão para parto, em situações de exposição constante ou quando se encontra no período de janela imunológica

47. O rastreamento da hepatite B O rastreamento da hepatite B  com o antígeno de superfície (HBsAg) deve ser realizado na 1ª. consulta para redução da transmissão vertical  mulheres com risco aumentado: podem ser vacinadas com segurança durante a gravidez e devem ser rastreadas novamente antes do parto ou no momento do parto.

48. O rastreamento da hepatite C O rastreamento da hepatite C  deve ser oferecido às gestantes : presidiárias usuárias de drogas injetáveis gestantes HIV-positivo mulheres expostas a derivados de sangue ou submetidas a transfusão com hemoderivados parceiras de homens HIVpositivo mulheres com alteração da função hepática com múltiplos parceiros ou tatuadas)

49. Vaginose Bacteriana • apesar do tratamento com antibióticos erradicar a vaginose bacteriana na gestação • não é recomendado o rastreamento de rotina de todas as gestantes assintomáticas (não apresentou redução significante do parto pré-termo ou o risco de rotura prematura de membranas) •  deve-se considerar o rastreamento em mulheres com história prévia de parto pré-termo.

50. Estreptococos Do Grupo B •  toda gestante deve ser submetida à coleta de material vaginal e retal para rastreamento do estreptococo do grupo B entre 35 e 37 semanas. • culturas (+) • antibiótico venoso (penicilina ou clindamicina) durante o trabalho de parto e nos casos de rotura das membranas. • mulheres com infecção urinária por estreptococo do grupo B ou RN prévio com septicemia pelo estreptococo do grupo B, receber antibióticos intraparto, sem necessidade de se submeterem a coleta. •  Nos casos de cesariana (sem trabalho de parto ou rotura das membranas), mesmo com cultura positiva, não está indicada a antibioticoprofilaxia .