Tema 18:

1. Tema 18: Disfunciones fisiológicas relacionadas con factores mentales y del comportamiento. Trastornos del control de los impulsos: Anorexia y Bulimia. Clínica y tratamiento. (Modificado de: Avances en Trastornos Conducta Alimentaria. García – Camba, E; Saiz, J , 2001)

2. Los TCA en la actualidad • Los TCA son enfermedades importantes en cuyo desarrollo intervienen: • Desarrollo de la personalidad • Alteraciones del entorno familiar • Posible sensibilidad genética o biológica • Ambiente sociocultural (abundante comida / obsesión por delgadez) • Los TCA son un grave problema sanitario por: • Prevalencia creciente • Evolución encronizada • Frecuente complicaciones médica que perpetúan la enfermedad • Presentación en formas clínicas enmascaradas • Requieren tratamiento multidisciplinar costoso • Riesgo cierto de mortalidad alta

3. Anorexia Nerviosa Es TCA grave caracterizado por el rechazo a mantener el peso en los valores mínimos normales. + Alt. de la percepción de la forma y peso corporal. Bulimia Nerviosa Es TCA caracterizado por la aparición de episodios recurrentes de voracidad (“Atracones”), seguidos de conductas compensatorias inapropiadas (Purgantes: vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos. No purgantes: ayuno, ejercicio excesivo). + Alt. de la percepción de la forma y peso corporal. Definiciones de los TCA

4. La etiopatogenia de los TCA • Variables genéticas: • Familiares con TCA • Mayor incidencia en gemelos • Variables biológicas: • Metabolismo de la serotonina (niveles disminuidos tanto en AN como en BN) • Variables psicológicas • En AN: Familias competitivas, orientadas al éxito y relaciones rígidas. • Variables socioculturales • En AN y BN: Elevada influencia social (familiar) y cultural. • En AN: Búsqueda estereotipo social de éxito femenino. Mayor incidencia en profesiones con necesidad de peso bajo (bailarinas, modelos, deportistas).

5. Epidemiología y características sociodemográficas de los TCA • Prevalencia: • Aumentada en BN • hasta 4 veces mas que AN • AN = 0.5 a 1.5 % • BN = 1 a 3 % • Sexo: • 85 % mujeres • 15 % hombres • Nivel educativo: • En AN mas que BN • las pacientes • muestran un buen • rendimiento • intelectual • Edad: • AN = 15 a. • BN > 20 a. • Clase social: • Creciente • uniformidad en • su distribución • Muchas BN han sido • antes AN

6. Clínica de los TCA • Alteraciones de la conducta • Alteraciones cognitivas • Trastornos psicopatológicos • Complicaciones médicas

7. Frecuente exceso peso en niñez o preocupación excesiva de la madre por el peso. Comenzando el cuadro por algún comentario crítico. Pérdida de peso autoinducida por conducta ingestiva anómala Pérdida peso mayor 15% para edad y talla IMC < 17.5 Se autoimpone dieta rigurosa con restricción alimentos alto contenido calórico (extendiéndose a todos). Se preocupan por determinadas partes del cuerpo (nalgas, muslos, abdomen). Preocupación constante por su peso + Alt. Ritmo comidas (comen solas o la esconden) + Conductas para adelgazar (vómitos). Tipo restrictivo = se pierde peso por dita, ayuno o ejercicio excesivo. Tipo compulsivo = atracones seguidos de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas para controlar peso. Pueden alternarse ambos tipos El tipo compulsivo aparece en los seis primeros meses tras inicio enfermedad Sintomatología siempre marcada por episodios recurrentes ingesta voraz (“Atracones”) / pérdida control. Estos episodios generan culpa y autodesprecio (depresión), generando mecanismos compensadores diferentes en los dos subtipos de BN: Tipo purgativo = Vómitos, laxantes, diuréticos o enemas, Tipo no purgativo = Ayuno o ejercicio extremo Miedo morboso a engordar 1.- Alteraciones de la conducta ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

8. 2.- Alteraciones cognitivas • Tendencia a la generalización exagerada. • “Si los hidratos de carbono me engordan no debo comerlos jamás” • Dar excesiva importancia a las consecuencias negativas. • “Si gano un solo Kg. Perderé todo el control sobre mi peso”. • Tendencia al pensamiento polarizado o dicotómico. • “Si no controlo del todo mi alimentación, no la podré controlar en absoluto”. • Ideas de autorreferencia. • “Cuando como todo el mundo me mira” • Sentirse poco valiosa (autoestima baja). • Pensamiento mágico (supersticiones, …).

9. 3.- Trastornos psicopatológicos Mas importantes en la AN • Alteraciones en percepción imagen corporal (Dismorfofobia). • Vinculadas a preocupación persistente por Ingesta – Peso – Figura. • Ansiedad de carácter fóbico (“Miedo morboso a engordar”): • Núcleo central patogenia Anorexia. • Acentuación de rasgos obsesivo – compulsivos. • Alteraciones afectivas (Depresión). • Insomnio • Conciencia de enfermedad ausente (marcada en los comienzos evolutivos). • Tendencia a manipular el entorno. • Reiteración en conductas de engaño • Aislamiento social. La BN se asocia más a otros Trastornos Psiquiátricos

10. 4.- Complicaciones médicas Tanto en AN como en BN son resultado de: Perdida de peso + Desnutrición + Conductas de purga • Metabólicas y endocrinas: • Hipotermia y deshidratación; Hipopotasemia; Hipoglucemia; Amenorrea; Retraso en pubertad y crecimiento; Alteración de ejes HPT – HPF – Adrenal e HPT – HPF – Gonadal. • Cardiovasculares: • Hipotensión; Bradicardia; Arritmia. • Neurológicas: • Seudoatrofia cerebral; Neuritis periférica. • Renales: • Insuficiencia renal aguda y crónica. • Hematológicas: • Anemia normocrómica – normocítica o ferropénica. • Gastrointestinales: • Esofagitis (Vómitos); Hematemesis; Función hepática alterada. Las complicaciones médicas en la BN pueden ser menos grave al perder menos peso, y se derivan más de las conductas compensatorias

11. AN: Diagnóstico clínico Diagnostico dif: Con cuadros somáticos caracterizados por pérdida de peso en jóvenes Linfomas Cuadros gastrointestinales T. Depresivos; T. Ansiedad; T. Dismorfico corporal; Esquizofrenia BN: Diagnóstico clínico Diagnóstico dif: Mayor dificultad por deterioro físico menor en los comienzos. T. gastrointestinales que cursan con vómitos repetidos. T. depresivos. Hiperfagia de causa orgánica neurológica (S. Kleine – Levin). Diagnóstico y Diagnóstico diferencial

12. Personalidad y TCA • La alteración de la Personalidad puede ser: • Un factor predisponente. • Una complicación. • Una influencia patoplástica. • Una entidad independiente del TCA.

13. Relacionada con Personalidad Narcisista u Obsesiva. En la AN restrictiva típica: Baja Búsqueda N. Alta Evitación Daño Alta Dependencia Recompensa Relacionada con Personalidad Límite En la BN con independencia del subtipo: Alta Búsqueda N. Baja Evitación Daño Alta Dependencia Recompensa. Todos los estudios coinciden: Alta Impulsividad. Baja Autoestima Personalidad y TCA ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

14. Evolución y pronóstico • AN: • Del 50 al 60 % recupera peso normal. • 20 % mejora pero con peso mas bajo. • Otro 20 % se cronifica. • Cerca del 5 % se vuelven obesas. • 6 % mueren por inanición o suicidio. • Mal pronóstico = Inicio tardio; Curso prolongado antes de tto; Complicación por conducta purgante (vómitos, laxantes); Pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) • BN: • Su curso es oscilante (hay síntomas en periodos de mejoría). • El pronostico es mejor que en AN, salvo en el tipo purgativo y con alta impulsividad. • La gravedad se asocia a secuelas de conductas purgativas (desequilibrio electrolítico; esofagitis; amilasemia)

15. Tratamiento • Asegurar estado nutricional adecuado y en su caso revertir amenorrea. • En principio ambulatorio • Alternativamente hospitalario si: • Pérdida extrema de peso • Complicaciones médicas graves • Riesgo de suicidio • Descompensación de relaciones familiares • Psicoterapia (Cognitivo – Conductual) • Contrato de contingencias (Aceptación compromiso de peso) • Mejorar autoestima y percepción corporal • Terapia familiar • ISRS: Fluoxetina a altas dosis (Eficaz en BN y no en AN) • Los IMAOs no deben usarse ni en BN ya que requieren dieta especial • RECUPERACIÓN PONDERAL NO SINÓNIMO DE CURACIÓN

16. Trastornos del sueño • Disfunciones sexuales

17. Trastornos no orgánicos del sueño • Trastornos del sueño en los que las causas emocionales son un factor primario: • Disomnias: trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debido a causas emocionales • Insomnio no org,: Conciliación; Mantenimiento; Précoz • Hipersomnia no org. • Trastorno no org. del ciclo sueño – vigilia. • Parasomnias: trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos: • Sonambulismo • Terrores nocturnos • Pesadillas

18. Disfunciones sexuales no orgánicas • Ausencia o perdida del deseo sexual. • Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. • Fracaso de la respuesta genital. • Disfunción orgásmica. • Eyaculación precoz. • Vaginismo. • Dispareunia. • Impulso sexual excesivo.

19. Trastornos de la inclinación sexual: PARAFILIAS