EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Javier García-Campayo Servicio de Psiquiatría Hospital Miguel Servet Universidad de Zaragoza

2. INDICE • El problema de la demanda • El problema de la eficacia • El problema del coste-efectividad • Conclusiones

3. EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

4. ENFERMEDADES QUE CAUSARAN DISCAPACIDAD (OMS, 2020)

5. PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN ATENCION PRIMARIA • PRESENTAN MALESTAR PSICOLÓGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA: 25-33% • El 80-90% son depresión-ansiedad • >50% depresión leve • Patología subumbral: 10% • TASA CONSULTA POBLACION ESPAÑOLA DOBLE QUE EN OTROS PAISES (6/año en UK frente a 12/año en España) García Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 348-53

6. DERIVACIÓN A SALUD MENTAL Extraordinariamente variable entre países, servicios y profesionales Media: 5% (rango: 1-10% internacional) total pacientes vistos en AP Médicos de familia ven 95% patología psiquiatrica Incrementar plantillas psiquiatras/psicólogos no resolvería la extraordinaria demanda: se requieren otros métodos MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales. Además - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y - la QUE NO CONSULTA

7. EL PROBLEMA DE LA EFICACIA

8. GUIA NICE: Depresión leve • No recomienda tratamiento farmacológico • Tratamientos recomendados: • Observación expectante • Ejercicio • Autoayuda • Psicoterapias breves • Psicoterapia por ordenador

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antidepresivos • No recomendado en depresión leve (NO MEJOR QUE PLACEBO) • El más utilizado • RAZONES: • El más sencillo • El más breve • Escasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos) • Relativamente barato (<20E/mes) • Demanda social del paciente (poco esfuerzo)

10. OBSERVACIÓN EXPECTANTE • CONCEPTO: Citar periódicamente, evaluando sin intervenir • RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE, difícil identificar quienes • REQUIERE: • Aceptación del paciente • Intervención proactiva por médico de familia (más trabajo). LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR: Cualquier intervención TIENE QUE QUITARLE TRABAJO AL MEDICO

11. EJERCICIO FISICO • CONCEPTO: • TIPO: Ejercicio aeróbico • TIEMPO y FRECUENCIA: 30-45mn, 3 veces por semana • EFECTO: A las 8-12 semanas • EFICACIA en depresión leve-moderada (similar a farmacoterapia o psicoterapia) • INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo de activación física en psicoterapia) Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005;28:1-8

12. AUTOAYUDA • CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mínimo 6 semanas. • INDICACIÓN: • Depresión leve: Tto exclusivo • Depresion moderada: Tto coadyuvante • CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/ACT) • ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin supervisión • Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y pasando de grupal a individual

13. PSICOTERAPIAS BREVES

14. COUNSELLING • Podría traducirse como "ayuda personal“ (más que consejo) • No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las dificultades puntuales que pueden surgir en la vida. NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS • Se trata de que el cliente disponga de más posibilidades de elección en momentos críticos. • Es un tipo de intervención personal, estrictamente individual • Intervención breve (3-6 sesiones, 30-45 mn) • Nulo arraigo en España

15. PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

16. TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS • Estudios eficacia ansiedad/depresión leve-moderada: mantenida a 6-12 meses • 4-6 sesiones de 30 mn(puede hacerse en grupos) • ADMINISTRACIÓN: Médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, educadores (misma eficacia) • Tan eficaz como ttfarmacologico a corto, más eficaz a largo plazo • CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psicólogos, difícil enfermeria, médicos no tienen tiempo Cuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a meta- analysis. Eur Psychiatry. 2007;22:9-15.

17. TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESS • Meta análisis eficacia ansiedad: mantenida a 6-12 meses • 8 sesiones de 90 mn en grupos de 10-15 individuos • Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima (RECAIDA DEPRESIVA, según NICE) • Magnitud efecto frente a placebo: 0.83 • Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT Vollestad J, et al. Br J ClinPsychol 2012; 51: 239-60

18. OTRAS TERAPIAS ¿demasiado especializadas para primaria? • COGNITIVA-CONDUCTUAL: • El problema es el concepto de breve • Es la más efectiva en algunos estudios, en TODOS la más cara • Coste depende de quien la imparta (trabajadores sociales, enfermeras) y la duración • INTERPERSONAL: • No hay personal especializado • Apenas estudios en atención primaria

19. EFICACIA COMPARADA PSICOTERAPIAS ATENCION PRIMARIA • META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8 COUNS • MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0.26), COUNS (d -0.32) y TRP (d -0.21) • Controlandopordiagnóstico, metaregresión no encuentradferencias entre CBT, counselling y PST. • CONCLUSIONS: Todaseficacespero con pequeña ME. Unicaexcepción CBT paraansiedad (d=-1,08) Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010;8:38

20. PSICOTERAPIAS POR ORDENADOR

21. CONCEPTO DE PSICOTERAPIA ASISTIDA POR ORDENADOR • Programa de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma decisiones respecto al tratamiento • Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de apoyo, etc. • Sesiones cortas (30-45 mn), frecuencia una vez por semana, durante unos 3-6 meses • Gran accesibilidad espacial y horaria, disminución estigma, abandonos razonables (30%) • Gran aceptación por pacientes y médicos

22. ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN PROGRAMA ORDENADOR • 1.- Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatología. • 2.- Componente cognitivo: Psicoeducación/terapia basada en teoría cognitiva • 3.- Comprobación de conceptos y compromiso de participación • 4.- Tareas para casa (intersesión): Nuclear. Bien definida y evaluable • 5.- Modelos de identificación: Vídeos interactivos que muestran diferentes características socio-demográficas, entornos • 6.- Prevención de recaídas

23. BEATING THE BLUES

24. BLUES BEGONE

25. SONREIR ES DIVERTIDO

26. EFICACIA • Eficacia satisfactoria en depresión leve y moderada (magnitud del efecto: 1) • NICE recomienda uso de estos programas ("Beatingthe Blues") • No solo en AP, también en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o psicólogo) • Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalísticos • La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento • Se considera existen 2 tipos: • GUIADA: Baja intensidad (<3h) y alta intensidad (>3h) • AUTOGUIADA

27. VENTAJAS • Accesibilidad • Coste/efectividad • Aumento frecuencia de contacto terapéutico • Facilita comunicación en personas con déficit de conductas asertivas • La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la confidencialidad y la autorrevelación.

28. INCONVENIENTES • Dificultad buena relación terapéutica • Ausencia de espontaneidad/naturalidad. • Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo • Dificultad en la evaluación del paciente • Estandarización de la Terapia (no se ajusta a necesidades) • Motivar a los pacientes para tareas para casa • La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusión

29. EL PROBLEMA DEL COSTE-EFECTIVIDAD

30. COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS EN ATENCION PRIMARIA • - Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja) vs usual care(medico de familia) • - PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico • - COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz • - No claras conclusiones, limitaciones metodológicas Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008;11:3-15.

31. COSTE-EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN SCREENING OPORTUNISTA: Deteccióndepresiónsubumbral + PSICOTERAPIA DE MINIMO CONTACTO Coste-effectivo en prevencióndepresión Van den Berg et al. PLoS One. 2011;6(8):e22884

32. MODELOS DE STEPPED-CARE PRIMER PASO: Observaciónexpectante SEGUNDO PASO: Psicoterapiaporordenador (ES LA CLAVE DEL MODELO) TERCER PASO: Psicoterapiabrevecara a cara CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duración + psicofarmacos CARE MANAGER: Monitorizadaporenfermerasube de nivel van Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered and how? Med J Aust. 2010;192(11 Suppl):S36-9.

33. CONCLUSIONES • Abandonada la idea de que la solución sea incremento de plantilla • NO incremento psicólogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay people • Aceptación general: STEPPED-CARE • Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas) • DECISION CLARA hacia nuevas tecnologías (SMARTPHONE es el futuro)