Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach, Ipeľská ul. č. 1, 040 01 Košice

1. Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach, Ipeľská ul. č. 1, 040 01 Košice Hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví použitie HEAT nástroja v praxi. MUDr. Jana Kollárová Inovačný kurz – hodnotenie dopadov na verejné zdravie, Bratislava 20.- 22.4.2009

2. Obsah prezentácie • Nerovnosti v zdraví, definícia, teoretický rámec • Hodnotenie dopadov na zdravie – aspekt rovnosti v zdraví • Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví, charakteristika • Príklady použitia nástroja na hodnotenie rovnosti v zdraví v praxi

3. Nerovnosti v zdraví - definícia • Odlišnosti v zdraví medzi sociálno – ekonomickými skupinami, etnickými skupinami, ľuďmi žijúcimi v rozdielnych geografických oblastiach, mužmi a ženami (Acheson 1998, Howden-Chapman and Tobias 2000) • Podmienka: sú vnímané ako nespravodlivé, je možné sa im vyhnúť, nie sú nevyhnutné • Sociálno – ekonomická pozícia v spoločnosti – determinovaná biologickými, duševnými, behaviorálnymi charakteristikami jedinca, vzdelaním, vekom, pohlavím, rasou, zdravotným stavom, pracovnými podmienkami, príjmom....

4. Nerovnosti v zdraví • Sú viac ako len rozdiel v zdraví medzi bohatými a chudobnými – existencia sociálneho gradientu (Šolcová, Kebza 2002) • Zdravotný stav každej sociálnej triedy je lepší, než zdravotný stav nižšej triedy a horší, než zdravotný stav vyššej triedy • Sociálne znevýhodnené skupiny (Mastilica 1990) – ľudia poberajúci sociálnu podporu, dôchodcovia, migranti, nezamestnaní, fyzicky a psychicky hendikepovaní, nekvalifikovaní manuálni pracovníci, bezdomovci, etnické menšiny • Netolerancia, hostilita, diskriminácia, rasizmus = stres, ktorý negatívne vplýva na zdravie

5. Nerovnosti v zdraví • Vznikajú a pretrvávajú v dôsledku nerovnomernej distribúcie determinantov zdravia v spoločnosti (príjem, zamestnanosť, vzdelanie, kvalita bývania, zdravotná starostlivosť, sociálna podpora) • Sú nespravodlivé a neoprávnené • Nie sú prirodzené - sú dôsledkom sociálnych a hospodárskych (ekonomických) politík (stratégií) a praxe • Neprirodzený vznik možnosť redukcie, resp. predchádzania ich vzniku (Woodward and Kawachi 2000)

6. Slovensko: existujúce rozdiely

7. Výsledky štúdií, analýz • dokazujú, že aj keď sa znižuje úmrtnosť vo všetkých sociálno – ekonomických skupinách obyvateľstva, absolútna nerovnosť v zdraví (rozdiel v úmrtnosti medzi skupinami) ostáva nezmenená a relatívna nerovnosťv zdraví (pomer úmrtnosti medzi skupinami) narastá Blakely at al, New Zealand

8. Rovnosť v zdraví • Znamená, že za optimálnych podmienok by mal mať každý človek rovnakú príležitosť dosiahnuť plný potenciál zdravia, nikto by nemal byť znevýhodnený pri dosahovaní tohto potenciálu, pokiaľ je možné sa tomuto znevýhodneniu vyhnúť. • Cieľom politiky (stratégie) rovnosti v zdraví nie je eliminácia všetkých rozdielov v zdraví tak, aby každý dosiahol rovnakú úroveň zdravia, ale redukcia tých rozdielov, ktoré sú dôsledkom pôsobenia nespravodlivých a zamedziteľných faktorov. • Fenomén rovnosti v politikách (stratégiách) teda znamená vytváranie príležitostí pre zdravie a znižovanie rozdielov v zdraví na najnižšiu možnú úroveň. (Whitehead and Dahlgren 1991)

9. Čo je hodnotenie dopadov na rovnosť v zdraví? Súbor metód zameraných na: • Uvedomenie si potreby zvažovať potenciálny dopad hodnotených politík/ programov/ intervencií na rovnosť v zdraví • Vytvorenie systematického procesu - postupnosti krokov, pomocou ktorých sa v každej fáze HIA objavia aj otázky týkajúce sa potenciálnych dopadov na rovnosť v zdraví Súčasný stav: agenda rovnosti v zdraví vo väčšine realizovaných HIA chýba

10. Otázka do scopingu • Očakáva sa zmena v nerovnostiach v zdraví medzi relevantnými populačnými skupinami? • Len pri jasnej a odôvodnenej „evidence based“ odpovedi NIE, je možné agendu nerovností v zdraví z ďalšieho procesu HIA vynechať

11. Nástroj na hodnotenie rovnosti v zdraví - HEAT • „The Health Equity Assessment Tool: A user’s guide“ – publikovaný v júni 2008, dostupný na www.moh.govt.nz • Vytvorený v roku 2004 Ministerstvom zdravotníctva Nového Zélandu, revidovaný v roku 2008 • Pomáha užívateľombrať do úvahy aspekt rovnosti v zdraví počas rozhodovacích procesov, resp. pri hodnotení dopadov týchto rozhodnutí na zdravie • Obsahuje 12 otázok(pre účely prezentácie je použitých 8 z nich) • Umožňuje hodnotenie politík, programov, stratégií z hľadiska ich súčasného, resp. budúceho dopadu na rovnosť v zdraví • Vhodný najmä pre prospektívne a paralelné („súčasné“) HIA, možnosť modifikácie na retrospektívne HIA

12. Súbor otázok • Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupine existujú? • Kto je v súvislosti s hodnoteným programom/politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako? • Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu existujúcich nerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú? • Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/intervencia na tieto nerovnosti? • Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať? • Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky/ intervencie vo vzťahu k nerovnostiam v zdraví? • Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví? • Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví?

13. Časť I. Identifikácia a mechanizmus vzniku nerovností v zdraví Ad 1. Ktoré nerovnosti v zdraví v definovanej populačnej skupineexistujú? • Kľúčová je existencia a dostupnosť údajov, ktoré umožňujú merať nerovnosť v zdraví v populácii – na národnej, regionálnej, lokálnej úrovni • Problém – údaje v liste o prehliadke mŕtveho ani listy o hospitalizovanosti neobsahujú údaje o sociálno – ekonomickej situácii • Východisko - ekologické epidemiologické štúdie (údaje o sociálno – ekonomickej situácii zo sčítania ľudu) - epidemiologické štúdie na individuálnej úrovni

14. Ad 2 – Kto je v súvislosti s hodnoteným programom/ politikou/intervenciou najviac zvýhodnený a ako? • Cieľom otázky je identifikácia najviac zvýhodnenej populácie vo vzťahu k oblasti zdravia (choroby), na ktorú môže mať program/politika/intervencia dopad • Zameranie na ZVÝHODNENÚ (nie opačne) populáciu je úmyselné • Zamerať sa na znevýhodnenú populáciu môže viesť k riziku „odhalenia“ pôvodu nerovností v zlyhaniach na individuálnej (skupinovej) úrovni, nie úrovni inštitucionálnej, systémovej (zákony, prax), ktorá je v skutočnosti za vznik nerovností zodpovedná

15. Ad 3 Aké sú mechanizmy vzniku, pretrvávania, resp. nárastu existujúcichnerovností v zdraví? Ktoré determinanty zdravia ich ovplyvňujú? • Otázky sú zamerané na spôsob vzniku nerovností • Dôležité je vysvetliť, ktoré faktory spôsobili vznik nerovností a ktoré faktory sú dôležité pre pretrvávanie alebo zvyšovanie nerovností • Dôležité je uvedomiť si, že nerovnosti sú spôsobené nerovnomernou distribúciou determinantov zdravia v populácii! • Kategórie determinantov zdravia, ktoré je potrebné brať do úvahy: • Sociálno – ekonomické (napr. príjem) • Sociálne a kultúrne (napr. sociálna podpora, diskriminácia) • Životné prostredie (zahŕňajúc podmienky bývania a práce) • Služby (v zmysle zdravotnej starostlivosti, starostlivosti o deti) • Behaviorálne (životný štýl) • Biologické (vek, genetické predispozície)

16. Pri hľadaní odpovedí na tieto otázky je výhodné použiť techniku „brainstormingu“ – umožní pochopiť reťaz príčinných súvislostí – „príčiny príčin“ Úroveň vzdelania Stav zamestnanosti Finančný príjem Dostupnosť zdravotnej starostlivosti Príslušnosť k znevýhodnenej skupine Diskriminácia Prístup k vzdelaniu Úroveň vzdelania

17. Schéma odpovedí na otázky č. 1 až 3

18. Časť II. Zhodnotenie a modifikácia programu/politiky/intervencie Odpovede na nasledujúce otázky umožnia rozhodnúť o tom, ktoré intervencie sú z hľadiska redukcie nerovností v zdraví uskutočniteľné a má význam do nich investovať Ad 4 Aký vplyv by mohol mať hodnotený program/politika/ intervencia na identifikovanénerovnosti? • Nerovnosti v zdraví – dôsledok pôsobenia veľkého rozsahu faktorov • Zmena v jednom (viacerých) nemusí viesť k želateľnej zmene v nerovnostiach Ad 5 Kto bude z tohto programu/politiky/intervencie najviac profitovať? • Dôležité uvedomiť si, že profit z programu/politiky/intervencie nebude rovnaký pre všetky skupiny populácie • Potrebné vziať tento fakt do úvahy v procese vytvárania a implementácie programu/politiky/intervencie

19. Ad 6 Aké môžu byť neúmyselné dôsledky hodnoteného programu/politiky vo vzťahu k nerovnostiam v zdraví? • Potreba zvažovať možné neúmyselné dôsledky intervenčných aktivít • Napr. informácie poskytované v poradniach zdravia sa dostanú len k tým ľuďom, ktorí ich navštívia – neúmyselný dôsledok – prehlbovanie rozdielov v informovanosti medzi populačnými skupinami (je proporcia klientov poradni zdravia podľa vzdelania rovnaká, ako je proporcia obyvateľov podľa vzdelania v príslušnej územnej pôsobnosti?) Ad 7 Aké opatrenia sú navrhnuté na zabezpečenie redukcie nerovností v zdraví? • Otázky 4 - 6boli zamerané na identifikáciu možných obmedzení efektivity programov/politík/intervencií, • Otázka 7 je upozornením na nevyhnutnosť redukovať identifikované potenciálne obmedzenia, a tým zamedziť riziku vytvárania, resp. zväčšovania jestvujúcich nerovností v zdraví • Snaha o zamedzenie rizika môže viesť k zmenám v programe/politike/ intervencii alebo k zmenám v procese implementácie

20. Schéma odpovedí na otázky č. 4 až 7

21. Časť III. Hodnotenie účinnosti a výsledkov programov/politík/ intervencií Ad 8 Ako bude zabezpečené meranie výsledkov a dosiahnutá redukcia nerovností v zdraví? • Meranie výsledkov programov/politík/ intervencií a dosiahnutá redukcia nerovností je nevyhnutné pre dôkaz efektivity a „spravodlivosti“ programu/politiky/intervencie • Tak, ako príčiny nerovností sú vzájomne prepojené a vytvárajú príčinnú reťaz, výsledky programov/politík/ intervencií je možné hierarchicky usporiadať • Každý výsledok je merateľný adekvátne zvoleným indikátorom • Cieľom hodnotenia je získať dôkaz pre prípadné zmeny v programe/politike/intervencii

22. Schéma odpovedí na otázku č. 8

23. Prípadová štúdia – Intervenčný program zameraný na zníženie prevalencie fajčenia v Severnom regióne Nového Zélandu • Existujúce nerovnosti – Severná oblasť NZ najvyššia prevalencia fajčenia v rámci krajiny, v rámci oblasti – pôvodné obyvateľstvo – dvakrát vyššia prevalencia • Najviac zvýhodnená skupina – prisťahované obyvateľstvo • Mechanizmus vzniku nerovností – štandardné prístupy k financovaniu kontroly fajčenia – nezohľadňujúce špecifiká regiónu a etnickej skupiny • Vplyv intervencie na nerovnosti – cieľ intervencie – zintenzívniť podporu a poradenstvo pri odvykaní od fajčenia, vrátane poskytnutia nikotínových náplastí (hradených z financií oblasti) – dôležité najmä pre sociálne znevýhodnené skupiny – predpokladané zníženie nerovností

24. 5.Najväčší benefit – tí, ktorí prestanú fajčiť a ich rodiny, tí, ktorí budú mať prístup k intervencii tí, u ktorých bude intervencia efektívna • Neúmyselné dôsledky – zväčšovanie nerovností v prípade, že pôvodné obyvateľstvo bude mať rovnaký, resp. menší prístup k intervencii a v prípade, že intervencia bude rovnako, resp. menej efektívna pre pôvodné obyvateľstvo • Zníženie rizika neúmyselných dôsledkov – modifikácia prístupu k pôvodnému obyvateľstvu, akceptácia kultúrnych a behaviorálnych faktorov • Proces hodnotenia intervencie – sledovanie proporcie intervenovaných pôvodných a prisťahovaných obyvateľov, sledovanie prevalencie fajčenia

25. Prípadová štúdia – politika dentálneho zdravia NZ Zdroj: The Health Equity Assessment Tool: A User’s Guide

26. Ďakujem za pozornosť