Adriana Caldera Díaz, Cristina García Duran, Ana María Rocha

1. Linfoma: más allá de la afectación ganglionar Adriana Caldera Díaz, Cristina García Duran, Ana María Rocha

2. Objetivos • Identificar y describir los hallazgos radiológicos característicos de las diversas formas de presentación extraganglionar del Linfoma

3. Los Linfomas se pueden desarrollar y extender a cualquier órgano o sistema simulando otras enfermedades neoplásicas o infecciosas • El término extranodal se refiere cuando la afectación incluye otros órganos diferentes a los ganglios linfáticos, bazo, timo, amígdalas y el anillo linfático de Waldeyer • En general la invasión a otros órganos es más frecuente en el Linfoma no Hodgkin 20-40% con respecto al Linfoma Hodgkin 4-5% • Es importante determinar si la afectación extranodal representa una manifestación primaria o extensión de la enfermedad sistémica, la cual tiene peor pronóstico • El TAC es el la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y seguimiento del Linfoma, ya que permite caracterizar las lesiones en cuanto a tamaño, morfología y relación con las estructuras anatómicas adyacentes • En el presente trabajo vamos a ilustrar con una serie de casos clínicos las manifestaciones extranodales de los síndromes linfoproliferativos a nivel abdomino-pélvico (órganos sólidos), tracto gastrointestinal, tórax y SNC entre otros

4. Afectación a órganos sólidos • En general puede ocurrir de forma focal, multifocal o difusa. La afectación focal o multifocal suele presentarse en forma de nódulos hipointensos, bien definidos, homogéneos y con una captación de contraste uniforme aunque menor que la del parénquima afecto ya que suelen ser hipovasculares. Puede haber necrosis central y las calcificaciones son poco frecuentes. La afectación de tipo nodular puede simular enfermedad metastásica, infecciones o una enfermedad granulomatosa por lo que es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con estas patologías. En la afectación difusa suele haber organomegalia con contorno uniforme o  mal definido, sin alteración en la estructura del órgano, lo que hace difícil el diagnóstico  

5. Fig.1. (a, b ). Varón de 79 años con LNH: masa perirenal (flechas) que invade el seno renal sin obstruir los vasos ni producir uropatía. (c) ) Afectación perirenal en paciente varón de 52 años con LNH. Obsérvese la masa con densidad de partes blandas rodeando la periferia del parénquima renal. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. c. Riñones: la afectación primaria es rara, suele ser más frecuente la afectación secundaria por diseminación hematógena o por contigüidad  y mas común en el Linfoma no Hodgkin. Existen varios patrones de infiltración tales como: múltiples masas bilaterales (60%), masa solitaria (10-20%), invasión por extensión retroperitoneal y afectación perirenal.

6. Fig.2. (a) Linfoma de células grandes en un niño de 11 años.  El TC con CIV muestra pequeños nódulos hipointensos bilaterales (flechas), un hallazgo típico en el linfoma renal . (b) Linfoma Difuso Linfocitico en mujer de 65 años. El TC con CIV muestra una gran masa homogénea que envuelve el retroperitoneo e invade el riñón derecho. Fuente: Bruce A. Urban, et al. “Renal Lymphoma CT Patterns with Emphasis on helical CT”. RadioGraphics 2000; 20: 197-212 . Fig. 2. (c) LNH en un varón de 69 años, obsérvese la presencia de una masa única en el polo superior del riñón derecho (flecha). Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. b. a. c.

7. Fig. 3. Hombre de 69 años con LNH tipo B primario de riñón con afectación ureteral bilateral. UROCT en fase excretora. Obsérvese el engrosamiento de la pared ureteral (flechas) a. proyección coronal, (b, c). cortes axiales. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. c. Uréteres:la afectación es extremadamente rara, los hallazgos en el UROCT incluyen engrosamiento de la pared ureteral, signo poco específico para diferenciar otras patologías neoplásicas uroteliales primarias o metastásicas

8. Fig. 4. Linfoma no Hodgkin del páncreas. TC axial con CIV (a, b) masa hipodensa que involucra el cuerpo y la cola del páncreas (puntas de flecha en a), pero que no ha invadido los vasos (flechas en b). Fuente: Nuno Pino Leite, et al. (2007) “Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic Lymphoproliferative Malignancies”, RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634. a. b. • Páncreas: la afectación secundaria suele ser más frecuente (30%) frente a la primaria (menos del 2%) y por el LNH. En la infiltración difusa el páncreas suele estar aumentado de tamaño y con poca captación tras la administración de CIV. La afectación unifocal puede presentarse como una masa bien definida que si se localiza en la cabeza del  páncreas puede producir dilatación del conducto de Wirsung y de la vía biliar simulando un adenocarcinoma.

9. Fig. 5. Linfoma de GSR. (a) imagen axial con CIV: masa homogénea en GSRD (*) , GSRI de tamaño y morfología normal (flecha). (b) masa hipodensa en GSRI (*) con extensión al espacio perirenal anterior (cabezas de flecha). La masa no invade el riñón. Fuente: Nuno Pino Leite, et al. (2007) “Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic Lymphoproliferative Malignancies”, RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634. a. b. Glándulas suprarrenales: el linfoma primario es poco frecuente ( 4%) y suele ser LNH. Es bilateral en el 50% de los casos y  los hallazgos radiológicos son inespecíficos siendo lo mas común un crecimiento unilateral o bilateral de la glándula

10. Fig. 6. (a)Linfoma con afectación hepatoesplenica difusa. La TC axial obtenida tras la administración de contraste oral e intravenoso muestra múltiples nódulos hipodensos, homogéneos, (flechas) en el hígado y el bazo. (b) LNH primario del hígado. La TC axial con contraste durante la fase portal muestra una gran masa hipointensa, lobulada (flechas) que causa una protrusión del borde anterior del hígado. Fuente: Nuno Pino Leite, et al. (2007) “Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic Lymphoproliferative Malignancies”, RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634. a. b. Hígado: lo más común es la infiltración de tipo difusa con hepatomegalia homogénea y presencia de adenopatías en el eje celiaco, mesentéricas, paraórticas y periportales. La afectación nodular ocurre en el 10% de los casos

11. Fig. 7. (a) LNH con afectación esplénica. TC axial con contraste oral y CIV en fase portal que muestra innumerables lesiones hipodensas en el bazo (flechas). (b) Afectación del bazo por LNH. TC axial con CIV que muestra una masa hipointensa redondeada, heterogénea (cabeza de flecha). La masa cuenta con áreas centrales de baja atenuación (flecha) que son sugestivos de isquemia o necrosis. Fuente: Nuno Pino Leite, et al. (2007)” Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic Lymphoproliferative Malignancies”, RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634. a. b. Bazo: la infiltración difusa es lo más común y la presencia de nódulos hipocaptantes  esta presente en una minoría de los pacientes. Es frecuente la esplenomegalia asociada a adenopatías en el hilio.

12. c. d. e. Fig. 7.(c) LNH de células B en mujer de 84 años. TC con CIV en fase portal (c) y fase arterial (d): Masa de densidad de partes blandas en hilio esplénico (flecha) que se extiende hasta la cola pancreática y engloba los vasos esplénicos sin obstruirlos. (e) Afectación esplénica en paciente con LNH primario de riñón. TC axial con CIV: nódulo hipointenso en polo inferior esplénico (flecha). Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España.

13. Fig. 8. (a) Linfoma testicular en LNH. US escrotal muestra pequeños nódulos hipoecoicos (flechas) en el testículo derecho. (b) TC axial con CIV muestra una masa de tejido blando en el hemiescroto derecho (flecha). Fuente: Jason M. Zicherman, et al. “ Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Epididymis and Testis” .RadioGraphics 2005; 25:243–248 . a. b. Testículos: representan menos de 5% de los tumores testiculares y suele ser LNH. Es bilateral en el 40% de los casos. La técnica de estudio inicial es el ultrasonido la cual es poco específica siendo los hallazgos más comunes un aumento en el tamaño de la glándula y nódulos hipoecoicos.

14. Afectación del tracto gastrointestinal • Los hallazgos típicos en el TAC son: leve a moderado engrosamiento circunferencial de la pared del estómago o del intestino, estenosis de la luz, dilatación o cavitación • Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y por lo general homogéneas, aunque las lesiones de gran tamaño pueden tener áreas de hemorragia o isquemia •  La participación linfomatosa del tracto gastrointestinal puede ocurrir de forma: nodular, polipoide, infiltrante, cavitaria, ulcerosa o mixta •  El tumor suele ser hipointenso o isointenso y capta menos que el intestino normal después de la administración de CIV

15. a. b. Fig. 9. (b) LNH gástrico en paciente de 65 años. Engrosamiento circunferencial de la pared gástrica (flechas). Área hipodensa en la pared anterior en probable relación con isquemia o necrosis (*). Fuente: Nuno Pino Leite, et al. (2007)” Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic Lymphoproliferative Malignancies”, RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634. Fig. 9. (a) Linfoma gástrico en varón de 59 años. TC con CIV en fase portal. Engrosamiento circunferencial de la pared gástrica (flecha), con poco realce y sin producir estenosis de su luz. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. Estómago: Es la porción del tracto gastrointestinal más afectada en el linfoma (50%). Las características que van a favor del diagnóstico son : engrosamiento marcado de la pared gástrica (mayor de 3 cm), ninguna o poca captación por el tumor, conservación del plano graso perigástrico y distensibilidad de la luz gástrica

16. a. b. Fig. 10. (a,b) Linfoma duodenal en paciente de 63 años (a) TC axial (b) TC coronal muestra una gran masa lobulada del duodeno (flechas). La segunda porción del duodeno contiene un stent biliar (cabeza de flecha). Fuente: Leo p. Lawler “Peripancreatic Masses That Simulate Pancreatic Disease: Spectrum of Disease and Role of CT” RadioGraphics 2003; 23:1117–1131 .

17. Fig. 11. (a,b) Varón de 55 años con Linfoma no Hodgkin de yeyuno. TC con CIV en fase portal. Obsérvese el engrosamiento de la pared de una porción larga de yeyuno (flechas) con rarefacción de la grasa adyacente y poco realce de la pared. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. Intestino delgado: es el segundo sitio más común de linfoma gastrointestinal y constituye aproximadamente el 20% de los tumores malignos del intestino delgado.  En la mayoría de los casos se trata de un linfoma no Hodgkin

18. Fig.12. (a.b,c) Paciente varón de 77 años con LNH de colon. TC con CIV en fase arterial (a, c) y fase portal (b). Importante engrosamiento de la pared del ciego y colon descendente con masa de partes blandas (flechas). Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. a. b. c. Colon : el Linfoma no-Hodgkin es el tipo histológico más frecuente y su aparición suele ser secundaria a enfermedad generalizada. Los linfomas primarios de colon son muy raros y tienden a surgir en el ciego o el recto

19. a. b. Fig. 13. TC con CIV. (a) ventana de pulmón, (b) ventana de partes blandas. Mujer de 73 años: gran condensación pulmonar derecha con broncograma aéreo y pérdida de volumen que afecta al LM y LI en relación con Linfoma primario de pulmón. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. Afectación Pulmonar: suelen presentarse como una o más consolidaciones, algunas pueden mostrar cavitación, es frecuente el broncograma aéreo, puede mostrar nódulos centrilobulillares y engrosamiento de septos. Son frecuentes las áreas de opacidad en vidrio deslustrado, derrame pleural en el 20 % de los casos y puede haber un aumento de tamaño de los ganglios hiliares o mediastínicos.

20. a. b. c. d. Fig. 14. Mujer 79 años con linfoma primario de SNC. (a) TC sin CIV : lesión espontáneamente hiperdensa que ocupa el tálamo óptico izquierdo y se extiende, rodeando el tercer ventrículo. Produce compresión de los agujeros de Monro con hidrocefalia secundaria obstructiva. (b) TAC con CIV: la masa capta de forma homogénea. (c) Mujer de 77 años. Linfoma difuso de célula grande tipo B. TC sin (c) y con CIV (d) : lesión espontáneamente hiperdensa en región frontal izquierda que capta de forma homogénea y presenta edema periférico.Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. SNC: Los linfomas primarios cerebrales suelen ser supratentoriales y tienden a localizarse en los núcleos profundos de la sustancia gris o en la sustancia blanca periventricular. El recubrimiento de los ventrículos y la diseminación a través del cuerpo calloso son factores que deben hacernos pensar en Linfoma. Suelen ser hiperdensos en la TC sin contraste y presentar un realce homogéneo

21. b. d. a. Fig. 15. TC con CIV, (a,b) plano sagital . Afectación ósea en mujer de 35 años con Linfoma Hodgkin. Lesión lítica en cuerpo vertebral de L1 y L2 (flechas) y en arco costal derecho (c) con masa de partes blandas. (d) Mujer de 84 años con LNH: lesión lítica con gran masa de partes blandas en pala ilíaca izquierda. Fuente: A. Caldera Díaz; Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. • Afectación ósea: se presenta como: • Lesión lítica con patrón destructivo • Patrón blástico esclerótico • Patrón normal: siendo necesaria la RM o el PET-TC c.

22. Fig. 16. Varón de 52 años. Linfoma no Hodgkin. Afectación orbitaria bilateral, ganglionar cervical, válvula ileocecal (flecha amarilla), gástrica (flecha roja) perirenal (flecha blanca) y ganglionar en hilio hepático (flecha negra) . Fuente: A. Caldera Díaz;, Complexo Universitario Hospitalario de Vigo, Vigo, España. Afectación a múltiples órganos

23. Conclusiones • La afectación extranodal del Linfoma es muy común y cualquier órgano o tejido puede estar involucrado. Debido a que algunas de las formas de presentación son inespecíficas y pueden imitar a un amplio espectro de enfermedades (metástasis, neoplasia primaria, infecciones, patologías granulomatosas etc.) familiarizarse con las características radiológicas típicas de los linfomas ayudan a mejorar la precisión en el diagnóstico y por consiguiente en el tratamiento • El TAC juega un papel importante en el diagnóstico y seguimiento del Linfoma, por lo que es importante reconocer sus características radiológicas, es altamente sensible, describe la extensión de la enfermedad, permite hacer el diagnóstico diferencial entre manifestación primaria o difusión de la enfermedad sistémica, así como, con otras enfermedades neoplásicas o infecciosas, lo que ayuda a enfocar el manejo terapéutico

24. Bibliografía • Nuno Pinto Leite, Norbert Kased, et al. Cross-sectional Imaging of Extranodal Involvement in Abdominopelvic Lymphoproliferative Malignancies. RadioGraphics 2007; 27: 1613-1634 • Jason M. Zicherman, David Weissman, Christopher Gribbin, Robert Epstein. Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Epididymis and Testis. RadioGraphics 2005; 25:243–248 • Leo P. Lawler, Karen M. Horton, and Elliot K. Fishman Peripancreatic Masses That Simulate Pancreatic Disease: Spectrum of Disease and Role of CT. RadioGraphics September 2003 23:1117-1131 • Ali Guermazi, Pauline Brice, Eric de Kerviler, et al. Extranodal Hodgkin Disease: Spectrum of Disease. RadioGraphics 2001; 21:161–179

25. Bibliografía • Bruce A. Urban, et al. Renal Lymphoma CT Patterns with Emphasis on helical CT. RadioGraphics 2000; 20: 197- 212 • Shirkhoda A, Ros PR, Farah J, Staab EV. Lymphoma of the solid abdominal viscera. Radiologia Clínica North AM 1990; 28: 785-799 • Moog F, Bangerter M, Diederichs CG, et al. Extranodal Malignant Lymphoma: detection with FDG PET versus CT. Radiology 1998; 206: 475-481 • Radin DR, Esplin JA, Levine AM, Ralls PW. AIDS-Related non Hodgkins Lymphoma: abdominal CT findings in 112 patients. AJR AM Roentgenol 1993; 160: 1113-1139 • Anant Krishnan, Ali Shirkhoda, Jamshid Tehranzadeh, et al. Primary Bone Lymphoma: RadioGraphics–MR Imaging Correlation. RadioGraphics 2003; 23:1371–1387