1 / 45

A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure

A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure. Nanette Kass Wenger, MD Emory University School of Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia. ЦЕЛИ. Поймите краеугольные камни терапии ИАПФ, диуретики и дигиталис

arch
Download Presentation

A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure Nanette Kass Wenger, MDEmory University School of MedicineGrady Memorial HospitalAtlanta, Georgia medslides.com

  2. ЦЕЛИ Поймите краеугольные камни терапии • ИАПФ, диуретики и дигиталис • Рассмотрите роль другой терапии: фармакотерапевтической, а также нефармакотерапевтичексой medslides.com

  3. Эпидемиология • 4.7 миллиона пациентов в Соединенных Штатах имеют сердечную недостаточность • 470,000 новых случаев, регистрируется ежегодно • Каждый год 875 000 госпитализированных пациентов имеют первичный диагноз сердечная недостаточность. • Сердечная недостаточность становится чаще с возрастом • Половина всех госпитализаций при ХСН происходит у больных в возрасте > 65 лет • Оценка всех затрат для контроля пациентов с сердечной недостаточностью в Соединенных Штатах превышает 10 млрд долларов ежегодно. medslides.com

  4. Цели терапии • Уменьшение симптомов • Улучшение переносимости физических нагрузок • Улучшение качества жизни • Снижение заболеваемости • Снижение смертности от прогрессирования ХСН • Повышение выживаемости medslides.com

  5. Краеугольные камни терапии • Ингибиторы АПФ (ACE) • Диуретики • Дигиталис • Руководящие принципы для обоснованной терапии сердечной недостаточности medslides.com

  6. Асимптомные пациенты Для асимптомных пациентов с дисфункцией левого желудочка (NYHA I) и ФВ ниже 40 % рекомедуются ингибиторы АПФ medslides.com

  7. Симптомные пациенты • NYHA class II • Ингибиторы АПФ, умеренные диуретики и дигоксин с/без ß-блокаторов • NYHA class III • Добавьте петлевые диуретики • NYHA class IV • Рассмотрите вопрос об инотропных агентах • Возможно хирургическое вмешательство medslides.com

  8. A, B, C, D, E терапии ХСН Aangiotensin converting enzyme inhibitors anticoagulants, amiodarone, AICD, assist devices Bbeta blocking drugs Ccalcium channel blocking drugs, coronary revascularization, cardiac transplant, cardiomyoplasty, cardiac reduction surgery Ddiet, diuretics, digitalis, dobutamine Eexercise medslides.com

  9. ИАПФ : физиологические выгоды Артериовенозная вазодилатация •  диастолическое давление в ЛА •  давление заклинивания лёгочных капилляров •  конечно-диастолическое давление ЛЖ •  ОПСС •  системное АД •  MVO2 medslides.com

  10. ИАПФ : физиологические выгоды •  функция ЛЖ и сердечный выброс •  почечный, коронарный и мозговой кровоток • Не изменяет ЧСС и сократимость • Не вызывает нейрогормональную активацию • Контролирует диурез и Na-урез medslides.com

  11. ИАПФ : физиологические выгоды • Увеличения толерантности к физической нагрузке • Улучшение функционального класса • Ослабление ремоделирования ЛЖ после ИМ • Уменьшение прогрессирования ХСН • Уменьшение количества госпитализаций • Улучшение качества жизни • Увеличение выживаемости medslides.com

  12. Асимптомные пациенты Эналоприл SOLVD Prevention Trial ФВ<35%  прогрессирования ХСН,  числа госпитализаций Каптоприл SAVE, GISSI-3, ISIS-4После ОИМ, ФВ <40%  общей смертности,  реинфарктов  числа госпитализаций,  прогрессирования ХСН medslides.com

  13. Симптомные пациенты Hydralazine + Isosorbide dinitrate VHeFT-I смертности, уменьшение ФК по сравнению с приёмом дигоксина и диуретиковVHeFT-IIдоказал меньшую эффективность, чем эналоприл medslides.com

  14. Симптомные пациенты Enalopril + digoxin + diuretics SOLVD Treatment TrialФВ<35%, ФК III-IV смертности,  числа госпитализацийCONSENSUS-IIФК IV  смертности (40%),  симптомности,  числа госпитализацийулучшение ФК medslides.com

  15. Симптомные пациенты Losartan (ингибитор AT-II) ELITE Trial Лозартан улучшил выживаемость пожилых пациентов с ХСН по сравнению с терапией каптоприлом medslides.com

  16. Положения по терапии ИАПФ • Противопоказания • Стеноз почечной артерии • Почечная недостаточность • гиперК-емия • Артериальная гипотензия • Кашель • Angioedema • Альтернативы • Гидралазин + ISDN, ингибиторы AT-II medslides.com

  17. Положения по терапии ИАПФ • Важно титровать режим дозировки до используемой в клинических исследованиях … при отсутствии симптомов или неблаго-приятных эффектов • При очень тяжёлой сердечной недоста-точности, гидралазин и нитраты, добавленные к терапии ИАПФ могут ещё более улучшить сердечный выброс medslides.com

  18. Антикоагулянтная терапия Рекомендовано для • Пациентов с ФК III-IV NYHA и ФВ < 30 % или желудочковый аневризмой или чрезвычайно дилатированным ЛЖ Показано : • Пациенты с ХСН, которые имеют ФП, эпизод тромбоэмболии в анамнезе, идентифицированный внутрисердечный тромб, остаточную желудочковую аневризму, тромбофлебит или длительный постельный режим • Титруйте INR до 2 -3 medslides.com

  19. АРИТМИИ Внезапная смерть возникает приблизительно у 50 % пациентов с сердечной недостаточностью medslides.com

  20. АМИОДАРОН • Рандомизированные клинические испытания • CHF-STATNYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон не улучшал выживаемость • GESICANYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП - амиодарон снижал симертность medslides.com

  21. AICD • Рандомизированное клиническое испытание • AVIDАмиодарон против ИКД. Показано снижение смертности в группе ИКД • Автоматические ICD показаны больным , перенесшим ФЖ или внезапную смерть • ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов medslides.com

  22. Assist Devices • Мост к трансплантации сердца • Кандидаты должны быть ознакомлены скритериями включения и исключения для Трансплантации Сердца medslides.com

  23. -блокаторы Физиологические преимущества • Увеличение плотности ß1- рецепторов • Снижение токсичности катехоламинов • Уменьшение нейрогормональной активации • Снижение ЧСС • Обеспечивает антигипертензивный, антиангинальный и антиаритмический эффекты • Aнтиоксидантый и антипролиферативный эффекты medslides.com

  24. -блокаторы • Клиническая эффективность • Уменьшает проявления ХСН • Улучшает функцию ЛЖ • Повышает толерантность к ФН medslides.com

  25. -блокаторы - Clinical Trials • BHAT ( -Blocker Heart Attack Trial) • пропранолол уменьшил сердечно-сосудистую смертность, внезапную смерть и реинфаркт у пациентов после ИМ • наилучший эффект у пациентов с дисфункцией левого желудочка medslides.com

  26. -блокаторы - Clinical Trials • SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) • пациенты после ИМ с ФВ < 40 % • ß-блокаторы уменьшают смертность в группах ИАПФ и placebo • Самая низкая смертность была у пациентов, получающих и ИАПФ и ß-блокаторы medslides.com

  27. -блокаторы - Clinical Trials • MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) • NYHA II - III с дилатационной КМП • нет уменьшения смертности • существенное уменьшение симптомов • существенное увеличение толерантности к физической нагрузке, ФВ ЛЖ, качества жизни medslides.com

  28. -блокаторы - Clinical Trials • MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment Trial) • сердечная недостаточность NYHA II - III • 4-компонентная терапия (+ ИАПФ, диуретик и дигоксин) • 49 % уменьшение в объединенных конечных точках смертности и госпитализации • нет улучшения толерантности к физической нагрузке medslides.com

  29. -блокаторы - Clinical Trials • PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) • Уменьшение смертности с 8 % до 3 % • Уменьшение числа госпитализаций на 40 % • Уменьшение симптомности • Увеличение ФВ ЛЖ • Не влияет на толерантность к физической нагрузке medslides.com

  30. Блокаторы кальциевых каналов • Потенциальные выгоды : • антиишемический и сосудо-расширяющий эффекты • Неблагоприятный эффект : • отрицательная инотропная активность • MDPIT / SPRINT trials • Дилтиазем, верапамил и нифедипин не рекомендуются для пациентов с ХСН medslides.com

  31. Блокаторы кальциевых каналов • PRAISE-1(Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) • Сердечная недостаточность NYHA III-IV • ИАПФ, дигоксин, диуретики + амлодипин • Нет изменения общей смертности • Нет улучшения выживаемости при ишемии • Улучшение выживаемости при неишемическом генезе • Нет изменения толерантности к ФН medslides.com

  32. Коронарная реваскуляризация • 80 % пациентов с сердечной недостаточностью имеет коронарную патологию • Пациенты должны быть оценены в плане миокардиальной ишемии и потенциальной выгоды реваскуляризации • Выживание было улучшено реваскуляризацией по сравнению с медикаментозной терапиейдаже в отсутствии стенокардии (Duke database) medslides.com

  33. Трансплантация сердца • Выживаемость 60%-90% к 1-ому году и 70% к 5-ому • Критерии Включения: • необходимо вначале исключить "излечимую" миокардиальную ишемию • сердечная недостаточность, рефрактерная к к медикаментозной терапии • ФВ ЛЖ< 20 % • VO2 max  14 mL/kg/min • Проблемы: • реакция отторжения, атеросклероз, neoplasia, стоимость / пригодность medslides.com

  34. КардиомиопластикаКардиоредуцирующая хирургия • Рассматривается в эксперименте medslides.com

  35. Диета • Традиционный немедикаментозный подход - ограничение натрия и воды • Избыток Натрия - основная причина усугубления сердечной недостаточности • Ограничьте натрий от 2 до 3 граммов / день medslides.com

  36. Диуретики •  задержки Натрия и воды •  симптомов перегрузки объемом • Тиазидовые диуретики не активны при GFR< 30 mL/min • При резистентных отёках показаны петлевые,K-сберегающие диуретики и метолазон medslides.com

  37. Дигиталис • Потенциальные гемодинамические эффекты •  cердечный выброс • ФВ ЛЖ • КДД ЛЖ • толерантность к ФН • натрийурез • нейрогуморальная активация medslides.com

  38. Дигиталис - Clinical Trials • DIG (Digitalis Investigation Group) • сердечная недостаточность NYHA I-IV класс • нет изменения смертности по сравнению с терапией placebo •  объединенной конечной точки госпитализаций и смертности •  риска жизнеугрожающихаритмий и ИМ medslides.com

  39. Дигиталис - Clinical Trials • RADIANCE (Randomized Assessment of the effect of Digoxin on Inhibitors of ACE) • ФВ <35% • ИАПФ, диуретики, дигоксин • Исходно толерантность к ФН у пациентов с нормальным синусовым ритмом • Отмена дигоксина закончилось  толерантности к ФНи частоты госпитализации medslides.com

  40. Дигиталис - Clinical Trials • PROVED(Prospective Randomized Study of Ventricular Function and Efficacy of Digoxin) • умеренная ХСН с ФВ < 35 % • нормальный синусовый ритм • без терапии ИАПФ • отмена дигоксина привела к ¯толерантности к ФН и ­ частоты госпитализаций medslides.com

  41. Добутамин • Агонист ß-1 рецепторов • Низкие дозы (2-3 ug/kg/min) •  миокардиальную сократимость и сердечный выброс, артериовенозная дилатация • Высокие дозы (5-15 ug/kg/min) • тахикардия, аритмия, почечная и др. вазоконстрикция • ассоциация с улучшением симптомов • Непрерывная инфузия в домашних условиях medslides.com

  42. Физические упражнения AHCPR Cardiac Rehabilitation Guidelines Физические упражнения для пациентов с ХСН • Уменьшение симптомов • Улучшение толерантности к ФН • Дополнительная выгода к уже достигнутой при помощи ИАПФ • Нет ухудшения функции ЛЖ medslides.com

  43. Физические упражнения Clinical Trials ФН после ИМ • EAMI (Exercise and Anterior MI) • ELVD (Exercise in LV Dysfunction) • Оба исследования показали усовершенствование функциональной способности и уменьшение симптомов • ELVD также показал увеличение ФВ medslides.com

  44. ЗаключениеЭффективностьтерапии ХСН • Улучшение выживаемости • Ингибиторы АПФ • Селективные ß-блокаторы • Снижение смертности • Положительные инотропные агенты • Блокаторы кальциевых каналов (?) • Нейтральны для выживаемости • дигиталис medslides.com

  45. ЗаключениеЭффективностьтерапии ХСН • Предотвращение ишемии • селективные ß-блокаторы • коронарная реваскуляризация • антикоагулянтная терапия • Улучшение гемодинамики • ИАПФ, дигиталис, диуретики, гидралазин/нитраты • Предотвращение внезапной смерти • амиодарон и ИКД medslides.com

More Related