Dr. Ezequiel R. Rodríguez Rey Servicio de Urgencias

1. Poster Caso Clínico Nº 126: Traumatismo Torácico Penetrante por Arma de Fuego25º Congreso SEMES – Santiago de Compostela 2013 Dr. Ezequiel R. Rodríguez Rey Servicio de Urgencias • MC: (19/09/12, 20:30) remitido para valoración por MAP por herida por arma de fuego el 28/08/12. Observaciones: Paciente psiquiátrico; afirma que “tiene bala entro”. • AP: Varón de 38 años; No RAMC. • Hábitos tóxicos: * dependencia de alcohol y cannabis desde los 14 años, con abstinencia alcohólica durante los últimos años. • No HTA, DM, ni DL conocidas. • VHB+ sin datos de replicación viral. VIH negativo. • SM: Paciente en seguimiento psiquiátrico desde 1997 tanto en Nigeria como en España. Diagnosticado de trastorno esquizoafectivo desde 2006. Ingresos por descompensaciones, predominando la clínica maniforme y psicótica, así como desorganización conductual. Último ingreso en UHB de este hospital en Feb. 2009. • IQ: neumotórax dcho. por herida de bala (28/08/12). • Tto habitual: SEROQUEL 400 mg: (0-0-1), IDALPREM 5mg: (0-0-1). • SB: IABVD; natural de Nigeria, reside en Fuenlabrada. • EA: paciente remitido por su MAP por herida por bala en hemitórax dcho. (28/08/12), con informe. Paciente afirma que fue objeto de robo en casa en su país natal, donde estaba de vacaciones, siendo herido e intervenido con tubo endotorácico, "dejando bala dentro". Afirma que sacaron "varios litros de sangre". Posteriormente coge avión y acude hoy a su MAP, quien le deriva a Urgencias con ambulancia. • EF: TA: 126/4 mmHg FC: 79/min. Tª: 36,8ºC Sat.O2: 99%Buen estado general. Consciente y orientado x3. Eupneico; bien hidratado, perfundido, nutrido y coloreado. Llega por su propio pie. • Tórax: cubierto con apósito paraesternal dcho. Sin volet costal. • AP: MVC, sin roncus ni sibilancias en hemicampo izdo. MV disminuido en campo inf. Dcho. • AC: rítmica a 80 lpm, sin soplos. • Abdomen: RHA (+), blando, depresible, sin signos de IP. • PLAN: RX tórax (2P) y exploración de herida tras volver de Radiología.

2. RX TÓRAX (2P): Hemoneumotórax dcho. persitente con >45 perdigones intracavitarios. Aparecen en concentrados en hemitórax dcho., LMD, traspasando 7 de ellos la línea media, siempre lateral y distal a la silueta cardíaca. Derrame en cisura menor y aprox. 11-15 perdigones bajo cúpula diafragmática. Condensación en hemitórax dcho. y atelectasia en LSD. Se observa que perdigones que penetran en cavidad torácica, hasta atravesarla en 2/3 de su diámetro AP. En lat. se objetivan unos 4-6 perdigones de localización infradiafragmática, con signos de aire libre subdiafragmático. Derrames en cisuras menor y mayor. Se descubre y se objetiva herida penetrante, con cono de 4,5 cms. de diámetro en región paraesternal dcha. a nivel de 4ª-5ª costillas, con signos de infección local. No orificio de salida. No signos de neumotórax. PLAN: cura local, cambio de apósito; vía periférica + Paracetamol 1g i.v., SSF 500 cc. i.v. de mantenimiento. IC CGD: se comenta caso, recomendando derivación a Cirugía Torácica de Hosp. 12 de Octubre. Se comunica caso a C.Torácica de guardia, Hosp. 12 de octubre, quienes aceptan traslado urgente. JC: Herida penetrante en hemitórax dcho. por postas con perdigones intracavitarios y derrame pleural, de 20 días de evolución. PLAN: Se comunica derivación a Cirugía Torácica de Hosp. 12 de Octubre (19:20), confirman que recibirán traslado a las 19:27. Evolutivo: Paciente regresa sobre las 01:20, remitido desde Cirugía Torácica, Hosp. 12 de Octubre, quien ha avisado de su devolución a nuestro centro … …para actualización de su medicación psiquiátrica (!). Se estima que no precisa IQ urgente y será seguido desde Consultas Externas de Cirugía Torácica.

3. Perdigones aparecen en su gran mayoría concentrados en hemitórax dcho., LMD. Pese a proyección, no interesó pericardio, miocardio o cámaras cardíacas. Aproxim. 11-15 perdigones bajo cúpula diafragmática. Condensación en hemitórax izdo. y atelectasia en LSD. Particularidades del caso: El mediastinomedioy post. contiene al corazón, pericardio, Ao. ascendente, A.pulmonar, Vv. pulmonares, Lig. arterioso, se solapan: V. Cava sup. e inf., esófago, Vv. acigos, cadena simpática, partes proximales de los bronquios derecho e izquierdo, conducto torácico, V. ácigos menor, Ao. descend., Nn.esplácnicos torácicos, Plexo esofágico. • CONCLUSIONES: • A pesar de ser un tiro con escopeta de perdigones a bocajarro, el paciente lo sobrevivió al no ser afectada ninguna estructura vital. • No obstante el aumento de armas de fuego en nuestra sociedad, debe hacernos reflexionar sobre la necesidad de estar entrenados en este tipo de patología: • Coordinación pre-hospitalaria y Servicio de Urgencias. • Clasificación en Urgencias. • Correcta secuencia de Diagnóstico y Tratamiento: Control de Daños. • Protocolos de coordinación entre Servicios. Contacto: ER Rodríguez Rey: ezequielramon.rodriguez@salud.madrid.org