Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi

1. Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi Dr. Kenan Keven Nefroloji Bilim Dalı

2. Tanım • Hipertansiyon, kan basıncının beyin, kalp, retina ve böbrek damarlarında hedef organ hasarı oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesidir. • Genel toplumda bu düzey ; Sistolik >140 mmHg Diyastolik > 90 mmHg

3. Hipertansiyon tanısı nasıl konur? • Kan basıncınının değişik zamanlarda tercihan bir aylık bir periyotta en az 3 kez ölçümlenmesi özellikle hafif ve hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda tanı açısından gerekli • Ancak uygun ölçüm tekniği ile • Bunlar - Uygun zaman ve yer: Serin bir odada en az 5 dk dinlenmiş olarak, kafein, sigara, yemek, egzersiz, hatta konuşma etkileri dikkate alınarak ölçüm yapılmalı - Uygun pozisyon: Oturur, sırtı destekli, kol kalp hizasında destekli olmalı - Uygun alet:Civalı en doğru, Aneroid’ler aralıklı ayarlanmalı, osilometrikler kolay ancak hatalara açık

4. Kan basıncı ölçüm tekniği • Kan basıncı ölçüm cihazı hava kesesi kolun en az %80 ini sarmalı • Brakial arter palpe edilerek 2-3 cm üzerine stetoskop yerleştirilmeli • Hava kesesi saniyede 2-3 mmHg hızla indirilmeli • İlk ölçümden 2dk sonra 2. ölçüm yapılmalı ve ortalama değerlendirmeye alınmalıdır

5. Psödohipertansiyon • Arter kalsifikasyonu ve ciddi vasküler katılık (stifness) durumunda brakiyal arterin daha yüksek basınç ile akımının durdurulması • İntraarteriel basınç, dışarıdan alet ile ölçülen basınçtan en az 10 mmHg daha düşük..

6. Beyaz Gömlek Hipertansiyon

7. Beyaz önlük hipertansiyonu ?? • Hekim tarafından yapılan ölçümlerde 140/90mmHg ; normal gündüz ambulatuar ölçümlerinde <135/85mmHg • Genel popülasyonda %15-30, gebelerde %30 • Bu hastalarda; - Damar direnci yüksek olma eğilimindedir - Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir - Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri daha yüksek olma eğilimindedirler - Kan basıncı evde ve muayenehanede normal bulunanlara göre, “beyaz önlük” hipertansiyonu bulunanların çoğu obez ve diyabetlidir.

8. Hipertansiyonun önemi • Yüksek görülme sıklığı ! • Yüksek morbidite !! • Yüksek mortalite !!!

9. Sıklık • Amerika’da yaşayan - tüm yetişkinlerin %25’i - 60 yaş üzerinde olanların %60’ı hipertansiyon hastasıdır. • Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği “Hipertansiyon Prevalans” çalışması ile erişkinlerin %36’sı hipertansif

10. Populasyon yüzdesi yaş Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı

11. MRFIT- Erkeklerde SKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek SKB (mmHg)

12. MRFIT- Erkeklerde DKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek DKB (mmHg)

13. Amaç ve Hedef Kan basıncı yüksekliği saptanan hastada • Doğru bir şekilde hipertansiyon tanısını koyabilmek • Hastaya ait özellikleri saptayarak “o hasta” için en uygun tedaviyi uygulayabilmek

14. Etyoloji • Primer (esansiyel) %90 • Sekonder%10 %8 renal parankimal ve renovasküler %2 diğer (Endokrin sebepler, aorta koarktasyonu, oral kontraseptif)

15. Primer Hipertansiyon • Genetik yatkınlık • Yüksek Na tüketimi • Artmış alkol tüketimi • Obezite • Kişilik yapısı • >30 ve <50 yaş

16. Primer Hipertansiyon Patofizyoloji

17. Hangi durumlarda ileri tetkik yapılmalı ?? • Yaşı, hikayesi, fizik muayenesi, hipertansiyonun şiddeti veya ilk laboratuar bulguları uyumlu olan; • Hipertansiyonu ilaç tedavisine iyi yanıt vermeyen; • Hipertansiyonu kontrol altındayken kan basınçları yüksek seyretmeye başlayan; • Evre 3 hipertansiyonu olan ve • Ani başlayan hipertansiyonu olan hastalarda

18. Tanımlar: Malign Hipertansiyon • Hipertansif acil klinik tablodur • Papil ödemi veya ciddi retinal eksuda ve hemoraji • Malign nefroskleroz (fibrinoid nekroz);akut renal yetmezlik, hematüri, proteinüri • Cerebral bulgular (hipertansif ensefalopati, ödem) • Diastolik kan basıncı genelde >130 mmHg • ACE artmış aktivitesi önemli etken • Kontrolsüz uzun süreli hipertansiyon • İlacı bırakan hipertansifler • Renovasküler hipertansiyon hastaları

19. Kategori Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) Optimal ⁴ <120 ve <80 Normal <130 ve <85 Yüksek-normal 130-139 veya 85-89 Hipertansiyon ⁵ Evre 1 ² 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 180 veya 110 İzole sistolik hipertansiyon³140ve <90 Sınırda (boerderline)³ 140-149 ve 90-94 ¹Antihipertansiv ilaç almayan ve akut hastalığı olmayan kişiler. Sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere düştüğünde, kişinin kan basınç statusunu belirlemek için daha yüksek olan kategori seçilmelidir. ² 1999 WHO-ISH raporunda « evre » yerine « derece » ifadesi kullanılmıştır. ³Bu kategoriler 1999 WHO-ISH raporundaki sınıflamada yer almaktadır. ⁴Kardiyovasküler riske göre belirlenen optimal risk <120/80 mmHg’dir. Fakat, anormal düşük değerler de mutlaka irdelenmelidir. ⁵İlk ölçümden sonra iki veya daha fazla vizitin her birinde alınan iki veya daha fazla ölçümün ortalaması esas alınarak. 18 yaş ve üzeri bireylerdeKan basıncı sınıflaması¹(JNC-VI)

20. JNC-VII (2003) Normal kan basıncı <120/80 mmHg Prehipertansiyon 120-139 mmHg sistolik 80-89 mmHg diastolik Stage 1 140-159 mmHg sistolik 90-99 mmH diastolik Stage 2 ≥ 160 mmHg sistolik ≥ 100 mmHg diastolik

21. İlk ölçüm sonrası nasıl bir yol izlenmeli??? İlk ölçülen kan basıncı (mmHg)¹: SistolikDiyastolikÖnerilen takip² <130 <85 2 yıl içinde tekrar gör 130-139 85-89 1 yıl içinde tekrar gör³ 140-159 90-99 2 ay içinde tekrar gör³ 160-179 100-109 1 ay içinde tekrar değerlendir ya da başka bir merkeze sevk et 180 110Duruma göre hemen ya da 1 hafta içinde müdahale et ya da başka bir merkeze sevk et ¹ Eğer sistolik ve diyastolik kategoriler farklı ise, daha kısa süreli olan takibi izle. ² Takip çizelgesini geçmişteki kan basıncı ölçümleri, diğer kardiyovasküler risk faktörleri veya hedef organ hastalığına göre değiştir. ³ Yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili önerilerde bulun.

22. Ambulatuar ölçüm ne zaman yapılmalı? • Beyaz önlük hipertansiyonu düşünüldüğünde, • Noktürnal hipertansiyon düşünüldüğünde, • “Sınırda” hipertansiyon tanısı koyarken, • Tedaviye dirençli hipertansiyon vakalarında, • Hipotansif atakları ortaya koymakta.

23. Klinik değerlendirme • Dört temel amaç vardır: 1. Kronik bir kan basıncı yüksekliği olduğunu doğrulamak ve bunun ne düzeyde olduğunu belirlemek 2. Sekonder hipertansiyon varlığını araştırmak 3. Hedef organ hasarının varlığını ve yaygınlığını belirlemek 4. Prognozu ve tedavi seçimini etkileyebilecek diğer kardiyovasküler risk faktörlerini ve eşlik eden klinik durumları belirlemek

24. Klinik değerlendirme • Öykü HT süresi ve ilaçlar, aile öyküsü, sekonder hipertansiyonunkanıtları; diğer kullanılan ilaçlar: dekonjestan, oral kontraseptif, NSAID, Tiroksin) • Fizik muayene Hedef organ hasarları ve sekonder sebeplere ait bulgular: Karotisde üfürüm, retinopati, kalp sesleri ve üfürümler, boyun venleri, akciğerlerde raller, periferik nabızlar, böbrekte kitle ya da büyüme, abdominal üfürümler, Cushing sendromunun bulguları, nörolojik muayene)

25. Öykü • Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi • Risk faktörleri • Aile hikayesi • Diyet, fiziksel aktivite • Alkol, sigara, kafein v.s. kullanımı • Kullanılan ilaçlar • Psikososyal ve çevresel faktörler

26. Fizik muayene • Kan basıncının ölçümü • Boy, kilo, VKİ, bel çevresi • Fundoskopik muayene • Ayrıntılı sistemik muayene

27. Rutin testler: İdrar analizi Tam kan sayımı Kan biyokimyası EKG AC-PA grafisi Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri Mikroalbüminüri 24 saatlik idrarda protein Ekokardiyografi Renkli Doppler USG Renal USG Laboratuar

28. Hedef organ hasar kanıtları • Kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Angina/Geçirilmiş miyokard infarktüsü Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon Kalp yetmezliği • İnme veya geçici iskemik atak • Nefropati • Periferik arter hastalığı • Retinopati

29. PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

30. PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RİSK SINIFLANDIRMASI

31. Kan basıncı evresi (mmHg) Risk grup C (HOH/KKVH ve/veya Diyabet, diğer risk faktörleri olsun veya olmasın) Risk grup A (Risk faktörü yok, HOH/KKVH² yok) Yüksek-normal (130-139/85-89) Yaşam tarzı değişikliği Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi³ Evre 1 (140-159/90-99) Yaşam tarzı değişikliği (<12 ay) Yaşam tarzı değişikliği (<6 ay) İlaç tedavisi Risk grup B (En az bir risk faktörü, Diyabet, HOH/KKVH yok) Evre 2-3 (≥160/≥100) İlaç tedavisi İlaç tedavisi4 İlaç tedavisi ¹ Yaşam tarzı değişikliği farmakolojik tedavi başlanan tüm hastalara ayrıca önerilmelidir ² HOH/KKVH = hedef organ hasarı / klinik kardiyovasküler hastalık ³ Böbrek yetmezliği veya diyabeti olan hastalar 4Çok sayıda risk faktörü olan hastalar için yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi de başlanmalıdır Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1

32. Hipertansiyon tedavi edilmeli mi? • Kan basıncı düzeyi kardiyovasküler morbidite ve mortalite için bağımsız, pozitif, sürekli bir risk faktörüdür. • İnsanda kan basıncının düşük olduğu bölgelerde vasküler hasar daha azdır (koarktasyon altında, renovasküler stenoz ardında, pulmoner dolaşımda). • Hipertansif hastaların yaşam süresi beklenenden 15-20 yıl daha kısa olmaktadır.

33. Tedavi stratejisi • Yüksek ve çok yüksek risk gruplarındaki hastalara hemen tedavi başlanmalıdır, • Orta risk grubundaki hastaların kan basıncı ve diğer risk faktörleri bir kaç hafta süre ile izlenmeli ve takiben ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir, • Düşük risk grubundaki hastaları uzun bir süre izledikten sonra ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir

34. Hedef kan basıncı ne olmalı? • Komplike olmayan hastalarda hedef kan basıncı <140/90 mmHg • İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlılarda sistlolik KB <140 mmHg olurken diastolik >65 mmHg olmalı • Diabetes mellitus <130/80 mmHg • Kronik renal hastalık <130/80 mmHg • Kardiyovasküler hastalık <130/80 mmHg Bu hedef kan basınçlarına ulaşmak için çoğu hastada 2-3 anti-hipertansif tedavi uygulaması gerekmektedir

35. Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri • Fazla kiloların verilmesi • Alkol alımının kısıtlanması • Aerobik egzersiz • Sodyum kısıtlanması (≤100 mmol/gün) • Yeterli potasyum alımı (90 mmol/gün) • Yeterli kalsiyum ve magnezyum alınması • Sigaranın bırakılması • Doymuş yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması

36. Yaşam tarzı değişikliklerinin faydalı etkileri (WHO-ISH) • Söz konusu hastada kan basıncını düşürür. • Antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltır, etkinliğini arttırır. • Mevcut diğer risk faktörlerini belirler. • Hipertansiyonu ve buna bağlı kardiyovasküler hastalıkları primer önlemeyi sağlar.

37. İlaç dışı tedavilerin etkinliği • Diyet sodyumunun 30 mmol/gün azaltılması • Vücut ağırlığının 3.5 kg azaltılması • Fizik aktivitenin %30 arttırılması • Alkolün kısıtlanması (haftada bire) Kan basıncında 9.1/8.6 mmHg azalma İlaçla tedavide azalma: 15.9/12.3 (p<0.0001) TOMHS-JAMA 270:713-724, 1993.

38. İlaç tedavisi prensipleri • Düşük doz ile başla, tolere edildiği sürece dozu arttır. • Yan etkileri azaltıp, etkinliği arttırmak için ilaç kombinasyonlarını kullan. • Başlanan ilaca yanıt alınamamış ya da ilaç tolere edilememiş ise farklı bir sınıf ilaca geç. • Mümkün olduğunca tek doz, uzun etkili ilaçları tercih et.

39. İdeal ilaçta istenen özellikler • Periferik damar direncini düşürmesi • Kardiyak uyarı ya da baskılama yapmaması • Sodyum-sıvı birikimi ve psödotolerans gelişmemesi • Kalp, beyin ve böbreğin kan akımını bozmaması • Renin-anjiyotensin sistemini uyarmaması • Diğer hastalıklara olumsuz etkide bulunmaması • Yaşam kalitesini bozmaması • Günde tek -en fazla iki- dozda uygulanması • Maliyetinin kabul edilebilir düzeyde olması

40. Bir çok ölçümde SKB 140-180 mmHg veya DKB 90-110 mmHg (evre 1-2 hipertansiyon) Diğer risk faktörlerini. hedef organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştır Yaşam tarzı değişikliklerini başlat Risk sınıfını belirle Çok yüksek Yüksek Orta Düşük İlaç tedavisine başla İlaç tedavisine başla 3-6 ayda bir kan basıncı 6-12 ayda bir kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin takibi ve diğer risk faktörlerinin takibi SKB 140 veya SKB<140 ve SKB  150 veya SKB <150 ve DKB  90 DKB<90 DKB 95 DKB<95 ilaç tedaviye başla takibe devam ilaç tedavisine başla takibe devam

41. İlaç seçiminde dikkat edilecek ana noktalar

42. Diüretik Alfa bloker Beta bloker ACEi KKB Hemodinamik etki Başlangıçta hipovolemi, Periferik vazodilatasyon Periferik vazodilatasyon Kalp debisi azalması Periferik vazodilatasyon Periferik vazodilatasyon Yan etkiler Güçsüzlük, Çarpıntı, Hipokalemi, Hiperürisemi Postural hipotansiyon Bronkospazm, Halsizlik, Uzamış hipoglisemi Öksürük, Anjiyoödem, Döküntü Lokal ödem, konstipasyon, AV iletim bozukluğu Kontr-endikasyonlar Hipovolemi Ortostatik hipotansiyon Astım, kalp bloku Gebelik MI sonrası (dihydropridine) Dikat edilecek durumlar DM, Gut, Digital toksisitesi Periferik damar hastalığı, DM, Koroner spazm Böbrek yetmezliği, Renovasküler hastalık Kalp yetmezliği Özel durumlarda avantajlar Yaşlılarda etkin, Diğer grup ilaçların etkinliğini arttırır Kalp debisini azaltmaz, Kan lipidlerini bozmaz, BPH’da yararlı KAH nüksünü önler, Anksiyete, migren ve tremorda yararlı Kalp yetmezliği, MI sonrası, Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatır Yaşlılarda etkin, Koroner vazodilatasyon yapar Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler ACEi: Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri.

43. İlaç tedavisine başladıktan sonra takip, idame ve stabilizasyon Antihipertansif ilaç tedavisine başlandıktan sonra Hedef kan basıncına ulaşılmış

44. Antihipertansif tedavinin algoritmi

45. İkinci ilacın seçimi • Farklı etki mekanizması (biri periferik damar direncine etki ediyorsa, diğerinin kalp debisine etki etmesi gibi) • İkinci ilaç olarak en uygun grup thiazide diüretiklerdir. (sabit dozlarda kombinasyon!)

46. Etkili ilaç kombinasyonları • Diüretik ve -bloker • Diüretik ve ACE inhibitörü (AT II reseptör blokeri) • KKB (dihidropiridin) ve -bloker • KKB ve ACE inhibitörü • -bloker ve -bloker

47. Rezistan Hipertansiyon • 3 veya daha fazla antihipertansif tedavi ile KB’nın 60 yaş altında >140/90, 60 yaş üzerinde >160/90 mmHg seyretmesi Nedenleri • Tedaviye uyumsuzluk • Volum fazlalığı (örn. aşırı tuz alımı ve yetersiz diüretik tedavisi) • İlaç etkileşimleri (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) • Eşlik eden durumlar (örn. sigara içmek, kronik ağrı) • Sekonder hipertansiyon • Psödohipertansiyon • Beyaz gömlek hipertansiyonu

48. İlk basamak tedavi • Özel bir endikasyon ya da kontrendikasyon yoksa; ACE inhibitörleri Beta-adrenerjik antagonistler Diüretikler Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ilk basamak tedavi olarak seçilebilir.

49. İlaca mümkün olan en düşük dozla başla Uzun etkili ilaçları kullan (günde tek doz)

50. İlaç dozu azaltma mı, kesme mi? Hastaların çoğunda, ilaç kesilmesinden sonraki 6-12 ay içinde yeniden hipertansiyon ortaya çıkar. ilaçla en az bir yıl iyi kan basıncı kontrolü sağlanan hastalarda, ilaç dozunun azaltılması önerilebilir.