1 / 38

Prévention de la macroangiopathie diabétique

Prévention de la macroangiopathie diabétique. tabac. HTA. hyperglycémie. Sédentarité surpoids. dyslipidémie. Contrôle glycémique. Études épidémiologiques: Diabète: FRCV indépendant

arden
Download Presentation

Prévention de la macroangiopathie diabétique

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prévention de lamacroangiopathie diabétique tabac HTA hyperglycémie Sédentarité surpoids dyslipidémie

  2. Contrôle glycémique • Études épidémiologiques: • Diabète: FRCV indépendant • l’hyperglycémie post-prandiale est plus délétère que l’hyperglycémie à jeun sur les complications macrovasculaires • Corrélation entre Risque CV et HbA1c

  3. 30 25 20 15 10 5 Cardiovascular mortality in people with IGT and Diabetes 3.174 people (30-74 years) Non DM IGT % Unknown DM DM 2 0 Saydah, et al. Diabetes Care, 2001

  4. Contrôle glycémique et DT2 p<0.001 p=NS Placebo Fixed-dose Variable insulin insulin Placebo Fixed-dose Variable insulin insulin n=619, follow-up 13 years UGDP, Ann Intern Med 1996

  5. Contrôle glycémique et DT2 10 8 6 4 2 0 p=0.1 p<0.001 35 30 25 20 15 10 5 0 CVD events (%) HbA1c (%) Conventional Intensive Conventional Intensive Veteran Affairs Cooperative Study Arch Intern Med, 1997 n=153, follow-up 27 months

  6. Contrôle glycémique et DT2 10 8 6 4 2 0 p=0.052 p<0.001 18 12 6 0 HbA1c (%) MI (%) Conventional Intensive Conventional Intensive n=3.867, follow-up 10 years UKPDS, Lancet 1998

  7. Microvascular endpoint Any diabetes endpoint Albuminuria (12 years) Retinopathy (12 years) Cataract extraction MI 0 10 * 20 * * ** 30 ** UKPDS 33: relative risk reduction with intensive treatment Intensive treatment reduced HbA1c by 0.9% for a median of 10 years in 3,867 patients with type 2 diabetes * p < 0.05 ** p < 0.01 Relative risk reduction for intensive treatment (%) Lancet 1998;352:837–53

  8. UKPDS 35 : Amputation/décès liés à l’artériopathie périph Complications microvasculaire Mortalité globale Diabetes death IDM AVC 0 10 Diminution du risque relatif pour 1% de baisse de l’HbA1c 20 30 40 50 UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

  9. Recommandations HAS 2006 HBA1C < 6,5% (recommandations de grade B)

  10. Prévention CV : quels agents hypoglycémiants? UKPDS : • Pas de différence entre ADO et insuline sur l’IDM, mortalité CV • Sous groupe DT + IMC > 27 : diminution des complications liées au diabète et des décès toute cause dans groupe METFORMINE versus sulfamides et insuline (pas de différence pour IDM, AOMI, mortalité liée au diabète, complications microvasculaires) Lancet 1998;352:854-65

  11. Etude PROactive : protocole -Première étude de prévention secondaire des événements cardiovasculaires par un traitement hypoglycémiant oral chez les diabétiques de type 2 (5288 patients inclus) -Multicentrique, randomisée, en double insu pioglitazone versus placebo (en plus du traitement habituel) -Critère principal primaire à 3 ans :temps entre la randomisation et la première survenue de l’un des 7 événements ( décès toute cause, infarctus non fatal, AVC, amputation de jambe, syndrome coronarien aigu, revascularisation coronaire, revascularisation de jambe)  -Critère principal secondaire à 3 ans : temps de survenue d’un décès toute cause, d’un infarctus du myocarde non fatal ou d’un AVC 

  12. Prévention : contrôle glycémique Objectif : HbA1c < 6.5% Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g/l Glycémies post prandiales < 1,45 g/l Antidiabétiques : • Biguanides (UKPDS), • Sulfamides, Glitazones (PROACTIV), Glinides, • Insuline

  13. Règles hygiéno-diététiques • Activité physique • Réduction pondérale • Réduction des apports sodés • Arrêt du tabac Bénéfice …

  14. Activité physique • 2 heures de marche/semaine : -34% de décès CV • 3-4 heures/semaine : - 53% de décès CV (3000 diabétiques, USA, suivis durant 8 ans) NST = 61 pendant 1 an

  15. HTA • UKPDS HTA (TA 150/85 versus TA 180/105) • complications liées au diabète -24% p=0,0046 • Mortalité liée au diabète -32% p=0,019 • AVC -44% p=0,013 • Complications microvasculaires -37% p=0,0092 • Insuffisance cardiaque -56% p=0,0043

  16. Quelles molécules antihypertensives? • Bénéfice du ramipril (10mg) chez les diabétiques de type 2 (Micro HOPE) % de réduction -5% des événements -15% -25% -22% * -35% -33% * -37% * * p < 0,05 -45% Mort AVC Infarctus cardiovasculaire N = 3 577 patients diabétiques Lancet 2000; 355: 253-59

  17. 16 14 12 10 8 6 4 2 Réduction significative du risque ajustéRéduction significative du risque non ajusté 13,0 %, p=0,021 14,6 %, p=0,009 0 Mois de l’étude 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Critère principal composite ( décès CV, AVC et IDM) Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.02) Aténolol Pourcentage depatients avecun premierévénement (%) Losartan Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003

  18. Analyse Pré-spécifiée Aténolol Losartan Patients DiabétiquesCritère principal composite Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.03) 24 20 16 Pourcentage de patients avecun premier événement (%) 12 8 4 Réduction du risque ajusté = 24.5%; p=0.031 Réduction du risque non ajusté = 26.7%; p=0.017 0 Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.

  19. Etude ALLHAT • 31 512 patients • HTA + ≥1 FRCV, 13101 diabétiques • Chlorthalidone, amlodipine, lisinopril • Critère principal: IDM fatal et non fatal, • Pas de différence entre les 3 stratégies • Plus d’IC dans les groupes amlodipine et lisinopril versus chlorthalidone pour les diabétiques • Meilleure efficacité tensionnelle dans le groupe chlorthalidone Arch Intern Med, 2005;165:1401-1409.

  20. Hypertension du diabétique:objectif ? • HAS juillet 2005 : • Objectif TA 130/80 mmHg pour tout patient diabétique • En première intention : thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur calcique, ARAII ou IEC (néphroprotection) • Automesure si doute : pronostic supérieur

  21. Dyslipidémies Prévention primaire : bénéfice des statines même pour un taux de cholestérol normal • Simvastatine (HPS) • Atorvastatine (CARDS)

  22. SIMVASTATINE : HPS • RRR -24 % d’ECV majeurs • 5 ans de traitement par simvastatine, 40mg, permet d’éviter 1 ECV majeur chez 100 sj/1000 patients ayant un antécédent d’IDM 80 sj/1000 patients ayant un angor 70 sj/1000 patients ayant fait un AVC 70 sj/1000 patients ayant un DT 70 sj/1000 patients ayant un AMI NST : 20 diabétiques avec un FDR CV en prévention primaire pendant 5 ans

  23. 15 10 5 0 0 1 2 3 4 4.75 CARDS Réduction relative du risque : 37% (95% IC: 17-52) P=0.001 Placebo 127 événements Atorvastatine 83 événements Incidence cumulée des événements (%) Années Lancet 2004; 364: 685–96

  24. Indications des statines chez le diabétique 2 molécules, le TAHOR 10 mg et le ZOCOR 40 mg, ont l’indication en prévention primaire chez le diabétique avec un autre FDR CV

  25. Place des Fibrates ? Pas de bénéfice des fibrates en prévention cardiovasculaire chez le sujet diabétique Les fibrates ont 3 indications Une hyperTg sévère et isolée (>4g/l) Une intolérance aux statines Une hyperTg / HDL bas / LDL-c < 100 mg/dl Afssaps 2005

  26. Prévention CV du diabétique: AAP ? Alfediam/SFC 2004, ADA 2006 • Prévention primaire : ASA (75-162,5 mg) si 1 FDR CV associé : • >40 ans • HTA, • Tabac • Albuminurie • Maladie CV • Dyslipidémie • Facteur familial

  27. Aspirine en prévention primaire chez le diabétique • Études divergentes! • WHS : 39876 F en prévention primaire (100 mg) • Diminution non significative des ECV • 1027 diabétiques : diminution significative des AVC mais pas des IDM • Les diabétiques n’ont pas le même bénéfice que les autres…

  28. Plavix en prévention primaire • Pas d’étude pour la monothérapie • Association plavix-aspirine : CHARISMA • Pas d’intérêt • Surmortalité • Augmentation des hémorragies

  29. A quoi ça sert tout ça?…

  30. 315 patients éligibles 160 randomisés Intensif Conventionnel 12 Décès 7 CVD 2 Cancer 3 Autre 15 Décès 7 CVD 5 Cancer 3 Autre Suivi moyen 7.8 ans 67 patients 63 patients Steno 2 Diabète type 2 Microalbuminurie

  31. Modalités de l’intervention intensive • Diététique • <30% apport énergétique sous forme de lipides • <10% apport énergétique sous forme de gras saturé • Supplément vitaminique • Vit C 250mg/j • D-alpha-tocophérol 100mg/j • Acide folique 400µg/j • Chrome 100µg/j • Exercice • 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine • Cesser le tabagisme • IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué • Statine et/ou fibrate • Aspirine (150 mg/j) • Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) voir insulinothérapie intensive • Suivi / trois mois

  32. Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment Autonomic neuropathy Nephropathy Retinopathy CVD Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) * p < 0.05 ** p < 0.01 * * ** ** Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

  33. Prise en charge multifactorielle objectifs ambitieux : • HbA1c < 6,5 %, • PA < 130/80, • cholestérol total < 1,75 g/l, • triglycérides < 1,50 g/l, • prescription systématique d’une statine, d’un IEC et d’aspirine • réduction de 50 % des complications cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs) NST sur 7.8 ans pour prévenir un ECV: 5

  34. CONCLUSION : Objectifs (HAS 2006 pour le DT2) • Arrêt du tabac • Exercice physique • IMC <25 • HbA1c <6,5% • Glycémie à jeun 0.8- 1,2 g/l • Glycémie post prandiale <1.45 g/l (IDF) • TA < 130/80 mmHg • LDL <1,9 g/l si DT seul, sans microangiopathie, <5 ans • LDL <1,6 g/l si DT + 1 FDR CV max • LDL < 1,3 g/L si DT + 2 FDR CV min, <10 ans • LDL-c <1g/l (DT à haut risque CV)

  35. Propositions thérapeutiques chez tout diabétique T2 en prévention primaire CV • ADO : surtout biguanides (ou glitazones) si BMI > 27 • Antiagrégant plaquettaire : kardegic 75mg si autre FDR CV (clopidogrel de préférence à l’aspirine si AOMI) • Statine selon LDL (atorvastatine 10 mg ou simvastatine 40 mg/j) • Traitement antihypertenseur • sartan (losartan, irbésartan ou candesartan…) ou IEC (ramipril…) • Diurétique • Béta-bloquant • Inhibiteur calcique Bienvenue aux poly pilules…..

  36. Prévention CV secondaire du DT2 • DT coronarien : • BBloquant cardiosélectif, • IEC • Statine • ASA (clopidogrel si CI ou récidive sous ASA), association si stent • DT artéritique ou atteinte carotidienne • ASA ou clopidogrel (clopidogrel si AOMI) • IEC • Statine

More Related