DOENÇAS GLOMERULARES

1. DOENÇAS GLOMERULARES Prof. EdisomBrum UNIVERSIDADE POSITIVO 2010

2. GLOMERULOPATIAS

3. Glomerulopatias • Anormalidades da função glomerular; • Causados por danos aos componentesdos Glomérulos: Epitélio(Podócitos); Membrana Basal; Endotélio Capilar; Mesângio. • Glomerulopatias Primárias: Doença de Origem do Rim; • Glomerulopatias Secundárias: Doenças Sistêmicas (LES, DM)

4. Sintomas e Sinais • Proteinúriadevido aumento da permeabilidade glomerular • Hematúria decorrente da inflamação da parede capilar • Elevação da Uréia decorrente da diminuição da função glomerular • Oligúria ou Anúria decorrente da inflamação glomerular • Hipertensão decorrente da retenção de fluído (sal e água) pelo rim.

5. Classificação • Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares: 1.Hematúria Microscópica Assintomática; 2. Hematúria Macroscópica Recorrente; 3. Gloméulonefrite (GN) Aguda – Síndrome Nefrítica; 4. GN Rapidamente Progressiva; 5. Proteinúria Assintomática; 6. Síndrome Nefrótica.

6. 1. Hematúria Microscópica Assintomática Hematúria Isolada no Exame de Urina; Ausência de Proteinúria ou alteração de Função Renal ou Manifestações Sistêmicas de edema e hipertensão; Maioria de Causa Urológica; Hemácias Dismórfias – Glomerulopatia; • Nefropatia da Membrana Basal Fina; • Nefropatia da IgA; • GlomerulonefriteMembranoproliferativa; • Síndrome de Alport

7. 2. Hematúria Macroscópica Recorrente • Hematúria Episódica; • Relacionada a Infecção de Trato Respiratório e/ou Exercício Físico; • Predominantemente em adultos jovens; • Nefropatia da IgA/Síndrome de Henoch-Schoenlein;

8. 3. Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) • GlomerulonefriteDifusa Aguda: • Inflamação Aguda em mais de 50% dos Glomérulos; • Edema; • Hipertensão; • Hematúria; • Graus variáveis de Insuficiência Renal; • Proteinúria pouco intensa (<3,0g/24hs)

9. Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) • GlomerulonefriteProliferativa Focal: • Acomete menos de 50% dos Glomérulos; • Não apresenta Síndrome Nefrítica Plena; • Alguns Sintomas e Sinais de Síndrome Nefrítica; • Causas Imunológicas são comuns (IgA, LES)

10. Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) • GN Proliferativa Aguda Difusa (Pós-Streptocóccica); • GN Proliferativa Difusa ou Focal. Nefropatia por IgA, Síndrome de Henoch-Schoenlein, Nefrite Lúpica, GN Proliferativa; • GN Membranoproliferativa (Tipo I e Tipo II);

11. Glomerulonefrite Aguda (Síndrome Nefrítica) • GN Pós-streptocócica (Faringite) – ASLO; • Endocardite (Sopro) – Hemoculturas, C3 diminuído; • Abscesso (História) – Hemoculturas, C3 e C4 Normais; • GN IgA (Infecções Respiratórias) – IgA sérica aumentada; • LES (Artrite, pele) – FAN, ADNA, C3 e C4 Baixos;

12. 4. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva • Manifestações de Síndrome Nefrítica; • Pouca Hipertensão; • Perda de Função Renal em dias ou Semanas; • Crescente Glomerular (Proliferação das células epiteliais da Cápsula de Bowman e de Fagócitos Mononucleares); • Mais de 80% Crescentes  VASCULITE  IRA Dialítica.

13. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva • GN Anti-membrana Basal Glomerular (Síndrome de Good-Pasture); • GN de Imunocomplexos (LES, Crioglobulinemia e Nefropatia por IgA); • GN ANCA-relacionada (Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, doença de Churg-Strauss).

14. 5. Proteinúria Assintomática • Proteinúria Isolada acima de 150mg/dia, abaixo de 3,5g/dia; • Ausência de Hematúria; • Sem Sinais e Sintomas (HAS, Edema); • Diagnóstico é feito no exame de urina estimativo; • Evolução Benigna. • Glomeruloeclerose segmentar e focal (GESF); • GN Membranosa.

15. 6. Síndrome Nefrótica • Aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas; • Proteinúria >3,5g/1,73m2/dia; • Hipoalbuminemia e Edema; • Hiperlipidemia não é obrigatório apresentar; • Pode apresentar: Distúrbios Hipercoagulabilidade (perda dos fatores de coagulação), desnutrição proteica, sucetibilidade a infecções.

16. Manifestações Clínico Laboratoriais - S. Nefrítica - Nefrótica

17. Sintomas e Sinais • Achados mais comuns: • Edema, Hipertensão Arterial, Hematúria; • HAS (35-75%); • Hematúria; • Edema (Inespecífico). Doenças Glomerulares, o edema é generalizado;

18. Diagnóstico Clínico Laboratorial • Exame de Urina: • Hematúria; • Proteinúria.

19. Hematúria • Quantidade anormal de Hemácias; • Acima de 05/campo ou de 3.000/ml de urina; • Hemácias Dismórficas: Origem Glomerular da Hematúria. • Cilíndros Hemáticos: Doença Glomerular.

20. Proteinúria • Avaliação Quantitativa: • Reflete o aumento da permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas (albumina); • Uso de fitas reagentes (>300-500mg/dia); • Após detecção - quantificação; • Amostras de Urina em 24hs;

21. Proteinúria • Índice Proteinúria/Creatininúria(mg/mg); • Índices acima de 3,5 são considerados nefróticos, índices abaixo de 0,2 são normais; • Proteinúria acima de 3,5g/24hs, definido como proteinúrianefrótica e indica glomerulopatia. • Crianças : Acima de 50mg/kg/dia.

22. Proteinúria • Proteinúria Glomerular: Alteração da permeabilidade do capilar glomerular às proteínas plasmáticas; • Proteinúria Tubular: Alteração da reabsorção tubular proximal das proteínas de baixo peso.

23. Associação com Doenças Auto-Imunes • FATOR ANTINUCLEAR (FAN): • Importante para LES; • Anti-DNA Nativo (Dupla Hélice) mais específico; • Anti-Sm; alta especificidade; • Outros: Anti-RNP, Anti-Ro, Anti-La; • AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA) • Marcador importante para Vasculites; • AC ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR (Anti-MBG)

24. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA GLOMERULAR • Proteinúria/Hematúria • Diagnóstico Etiológico da Doença Glomerular • Complemento (C3/C4) • Normocomplementêmica: (ANCA, esquistossomose, HIV, hepatite B, sífilis); • C3 (baixo) C4 Normal: Esptreptococcia; • C3 e C4 (baixos): Lúpus, Hepatite B e C, Crioglobulinas, Sífilis, Endocardite.

25. SINDROME NEFRÓTICA • Síndrome Clínico Laboratorial decorrente do aumento da permeabilidade glomerular as proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima de 3,5g/24hs. • Edemas, hiperlipidemias e outras complicações infecciosas e tromboembólicas.

26. Proteinúria • Aumento da permeabilidade glomerular; • Aumento da Filtração de Proteínas Plasmáticas; • Tromboembolismo: Alteração dos fatores de coagulação; • Lesão Tubular: Aumento da reabsorção tubular de proteínas filtradas (disfunção tubular); • Hiperlipidemia: Aumento da Síntese hepática de lipoproteínas; • Edema;

27. Drogas Antiproteinúricas • IECA: Redução da Pressão do Capilar glomerular; • BRAII: Resultados semelhantes; • Controle da PA; • Antinflamatórios não-hormonais;

28. Edema • Proteinúria/Hipoalbuminemia; • Diminuição Volume Sanguíneo arterial; • Ativação SRAA, SNS; • Retenção de Sódio e Água; • Edema

29. Tratamento do Edema Diminuição da Ingesta de Sódio (3g/dia); Uso de Diuréticos; -Diuréticos de Alça; -Associação de Diuréticos Tiazídicos.

30. Resistência ao Diurético • Grandes edemas (anasarca) - menor absorção gastrintestinal; • Queda da função renal com diminuição da secreção tubular dos diuréticos (furosemida); • Níveis baixos de albumina circulante;

31. Hipercoagulabilidade • Tendência a tromboses tanto arteriais quanto venosas nos pacientes nefróticos, particularmente nos altamente proteinúricos, em associação ao estado nefrótico; • Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos.

32. Componentes do Sist. Coagulação e Síndr. Nefrótica • Fator VIII (Aumentado) • Fator V (Aumentado) • Fator VII (Aumentado) • Fibrinogênio (Aumentado) • Antitrombina III (Diminuído) • Proteína S (Aumentado) • Plaquetas (Aumentado) • Plasminogênio (Diminuído)

33. Tromboses Venosas (mais frequentes); • Tromboses Arteriais; • Trombose de Veia Renal; • Tromboembolismo Pulmonar.

34. Tratamento Hipercoagulabilidade • Pacientes nefróticos com tromboses agudas – anticoagulação plena; • 3 a 6 meses; • Anticoagulação Profilática Glomerulonefrite Membranosa;

35. Hiperlipidemia • Anormalidades mais frequentes em pacientes nefróticos; • Aumento do Colesterol Total e LDL-C; • Nefróticos e Perda de Função Renal apresentam elevação Triglicerídeos (VLDL-C);

36. Fisiopatologia • Redução da Pressão Oncótica – Estimula a Síntese Hepática de Lipoproteínas; • Redução do Catabolismo de VLDL; • Redução da Atividade do receptor de LDL; • Hipercolesterolemia é mais frequente.

37. Implicações Clínicas da Hiperlipidemia • Concomitantemente a Hiperlipidemia; • Hipertensão Arterial; • Alterações de Coagulabilidade.

38. Tratamento • Alterações Lipídicas, revertem com a remissão da síndrome nefrótica; • Tratamento dietético isolado (ineficaz); • Drogas Mais Efetivas: Inibidores da HMG CoAredutase; • Uso de IECA como papel adjuvante (efeito antiproteinúrico).

39. BIÓPSIA RENAL • Insuficiência Renal Aguda: • Etiologia de IRA não determinada; • Evidência de Doenças Sistêmicas; • Presença de Proteinúria Maciça ou Hematúria Persistente; • Oligúria prolongada , por mais de 30 dias; • Anúria na ausência de Uropatia Obstrutiva; • Suspeita de Necrose Cortical Bilateral; • Suspeita de Nefrite Instersticial Aguda causada por Drogas.

40. Glomerulopatias Primárias 1. Doença por Lesão Mínima (DLM) 2. Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) 3. Glomerulopatia Membranosa (GNM) 4. GlomerulopatiaMembranoProliferativa (GNMP)

41. Doença por Lesão Mínima • 90% das Cças com S. Nefrótica; • Adultos – Assoc. AINES, Rifampicina, Interferon, HIV, Paraneoplásico(Hodgkin) • S. Nefrótica e Sedimento Urinário Benigno; • HAS e Ins. Renal são raras; • MO – Arquitetura Glomerular normal; • Responde bem a Corticóide; Agentes Citotóxicos (Azatioprina e Ciclosporina); • Sobrevida renal a longo prazo é excelente

42. Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) • Há esclerose acometendo partes (segmentar) e menos de 50% dos glomérulos (focal). • Causa mais comum de S.N. em adultos; • Assoc. a D. Sist (HIV, DM, Sialidose), Drogas (AINES, Heroína), Hipertensão Capilar persistente (Agenesia Renal Unilateral, Ressecção Cirúrgica, Nefropatia Refluxo)

43. Hematúria, HAS e Diminuição da Tx. Filtração Glomerular; • Remissão espontânea é rara. Prognóstico renal é sombrio; • Se corticoresistente: Ciclosporina e Ciclofosfamida induzem remissão parcial da proteinuria; • Prognóstico sombrio: Hipertensão Arterial, Função Renal Anormal, Raça Negra, Proteinúria Maciça Persistente; • Pode haver recidiva da GESF no aloenxerto

44. Glomerulopatia Membranosa (GNM) • Raro em Crianças; • Há espessamento difuso da MBG; • S. Nefrótica em torno de 80% dos pacientes; • Hematúria microscópica (50%) • Geralmente Idiopática; • Assoc a D. Sistêmicas(Hepatite B e C, Sífilis), D.Auto-imunes (LES, D. reumática), Tireoidite, Carcinoma (Mama, Pulmão,..), Drogas (AINES , Captopril,..)

45. S. Nefrótica ocorre remissão espontânea em até 40% dos pacientes; 30-40% com recidivas frequentes; 10-20% evoluem para Insuficiência Renal terminal em 10-15 anos.

46. Glomerulopatia Membrano Proliferativa (GNMP) • Pode apresentar-se com SN ou SNA; • Geralmente primária; • Espessamento da MBG e alterações proliferativas • Assoc. a uma variedade de infecções crônicas (Endocardite, HIV, Hepatite B e C), D. Sistêmicas (LES,..) Neoplasias (Leucemias, Linfomas);

47. Relativamente benigna – 70-80% sobrevivem sem comprometimento clínico significativo da TFG; • GNMP Tipo II – Alguns pacientes apresentam SNA, GNRP ou Hematúria Macroscópica; • Doença Auto-imune; • Grande incidência de evolução para DRT.

48. Manejo da Síndrome Nefrótica* 1. Dieta: Hipossódica e Normoproteica. Se Insuficiência Renal (Hipoproteica); 2. Edema: Restrição de Sal; Uso de Diuréticos (Alça + Tiazídicos) Restrição Hídrica (Volume não exceder ao volume da diurese diária); 3. Hiperlipidemia: Dieta e farmacológico; 4. Hipercoagulabilidade: Se Albumina<2g/dl -> Anticoagulação (3-6meses) em pacientes com evidência de trombose; 5. Hipertensão Arterial: IECA e ARAII (Efeito renoprotetor);

49. 6. Glomerulopatia: • - Prednisona (1mg/kg/dia); • - Ciclosfosfamida; • - Azatioprina; • - Ciclosporina; • - Metilprednisolona

50. GlomerulonefritePós-Streptocócica* • Geralmente associada a infecções estreptococicas (Grupo nefritogênico B-Hemolítico estreptococico); • Geralmente após faringite ou impetigo; • Início: 1-3 semanas após infecção. • Níveis de complemento baixos; • Níveis de ASLO podem estar elevados; • Urina cor de “coca-cola”; • Hematúria. Pode apresentar cilindrúria hemática e proteinúria não nefrótica; • MO: Glomerulonefrite proliferativa difusa;