Fibrilación Auricular. Control del ritmo vs control de frecuencia cardíaca.

1. Fibrilación Auricular.Control del ritmo vs control de frecuencia cardíaca. Dr. Yoel Coto Hernández. Dpto Arritmia y Estimulación Cardíaca. ICCCV

2. IMPORTANCIA DEL TEMA • Es la arritmia supraventricular más frecuente. • Prevalencia de 1% en adultos de Norte América. Alrededor de 5 mill • de personas la padecen en el mundo. • Se puede asociar a cardiopatía estructural. • Alta morbimortalidad, así como de costos sanitarios. • Alto índice de recurrencia. • Efectividad de la medicación de solo un 50-65%. • Un tercio de pacientes descontinúan la medicación. • Necesidad de mejores terapias para tratar, prevenir y curar la FA. • El 90% de los episodios de FA pueden ser asintomáticos.

3. Prevención de tromboembolia. Control de FC. Evitar las recurrencias. PRINCIPALES OBJETIVOS TERAPEÚTICOS EN LA FA. Cardioversión eléctrica. Cardioversión farmacológica. Ablación de la FA. Cirugía. Control del ritmo

4. Estudios que demostraron superioridad en control del ritmo. • DIAMOND. (Danish investigation of arrhythmia and mortality on dofetilide) 1518 pts NYHA III/IV and EF≤35% – Dofetilide vs. placebo Primary endpoint all-cause mortality

5. HeartFailure / DIAMOND-CHF Recurrent hospitalization significantly less in Dofetilide group Torp-Pedersen. NEJM 1999;341(12):857-65 ISHNE Oct. 2007

6. CHF- STAT (Congestive Hear Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)

8. 665 pctes.

9. En pacientes con FA paroxística o persistente el tratamiento con dronedarone prolongó significativamente la necesidad de ingreso. Hubo un 24,2 % de reducción de mortalidad por todas las causas y en todos los grupos independientemente de la terapeútica con IECA, ARA2, betabloqueadores, digoxina, estatinas, anticálcicos y diuréticos. Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009; 360:669-678

12. Terapias no farmacológicas para control del ritmo. Haissaguerre M, Circulation 2000; 101:14098-1417. Chen SA, Circulation 1999; 100: 1879-1886 Gerstenfeld EP, Lesh M, J CardiovascEP, 2001; 12: 900-908

14. Hsu L, Haissaguerre M y col. Catheter ablation of atrial fibrillation in congestive heart failure. N EnglJ Med. 2004;351:2372–2378. 58 pctes con ICC (91% persistente, FEVI <45%) vs 58controles • Aislamiento de las VP + líneas de la AI; seguim=12±7 meses • RS = 78% en pctes con ICC y 84% en controles • Pctes con ICC tuvieron una mejora en la FEVI (P<0,001), dimensiones del VI, ejercicio, capacidad funcional, síntomas y calidad de vida.

15. Guías de ACC, AHA y ESC recomiendan que en todo pcte con FA paroxística o persistente con FEVI normal y AI < 50 mm comenzar con AA clase Ic o III y aplicar la ablación sólo como segunda línea si estos fallan o son intolerantes. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.

16. Resumiendo. • La mayoría de los estudios muestran que el control de FC es igual • que el control del ritmo. • No se evidencia gran superioridad del control del ritmo en cuanto a • mortalidad y calidad de vida. • El embolismo ocurre con igual frecuencia en control del ritmo que el de FC. • Los fármacos AA tienen baja eficacia en mantener el RS e importantes • efectos adversos. • La ablación de venas pulmonares puede ser efectiva en manos expertas, • pero no ha reducido el riesgo de embolismo, el de episodios asintomáticos • de FA ni está libre de complicaciones.

17. ¿Existe todavía alguna razón para mantener el ritmo sinusal? LA RESPUESTA ES SÍ.

18. FA predictor independiente de mortalidad.

19. El CDC analizó la mortalidad en pctes con FA en el año 1999. 67875 muertes en las cuales había contribuido la FA. Los ≥ 75 años representaron el 84 % y los > 85 años el 47,4 %. Estudios de poblaciones seleccionadas con: MCD, MCH y DSA tienen un riesgo alto de muerte asociado a FA.

21. Uno no advierte jamás lo que está hecho, sólo puede ver lo que queda por hacer. Marie Curie.

22. Análisis de algunos estudios de control de FC. Controversia. 1. Ningún estudio abordó la terapia más lógica. 2. Estudio AFFIRM. 2.1.Se engloban pctes con FA paroxística junto a casos con persistente y con reclutados tras un primer episodio de FA ( 30%). Resultado de 35 % en control de FC que estaban en RS al final del estudio. 2.2 Se incluyen pctes > 65 años con riesgo de embolismo sistémico. 2.3. El aumento de la mortalidad en control del RS fue probablemente a expensas de la no cardiovascular ( mayor embolismo por permisividad a descontinuar la anticoagulación). 2.4. Análisis de subgrupos sugieren que pctes < 65 A y disfunción vent. se benefician de control del ritmo, mientras que los >65 A, con IC y Card. Isq. se benefician de control de FC. Los ensayos no fueron diseñados para detectar diferencias en estos subgrupos, por lo que deben validarse antes de darle validez científica.

23. 3.RACE 3.1 Se incluyeron casos con FA persistente pero también con FLA, resultados no superponibles a la FA. 3.2 Postulan que los hipertensos se benefician más de control de FC y los normotensos de control del RS. Este estudio no fue diseñado para evaluar diferencias en estos subgrupos. 4. Solo los estudios AFFIRM y RACE tuvieron seguimiento medio de 2 años. Debe tenerse en cuenta al evaluar una arritmia cuya supervivencia es superior a los 10 años. 5. Con todos estos estudios solo se llevaron a RS el 26-64%. No contamos con medicación eficaz para ello. 6.Los resultados de todos ellos son en general aplicables a > 65 A, con fact. riesgo de AVE, sintomáticos o con FA persistente pero no a jóvenes con un primer episodio de FA que no se ha intentado cardiovertir previamente.