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HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante

HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante. Fibrilación auricular (FA). La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco 1 aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 afecta a >10% de personas > de 80 años 1

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HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante

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Presentation Transcript

  1. HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante

  2. Fibrilación auricular (FA) • La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco1 • aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 • afecta a >10% de personas > de 80 años1 • En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón, Alemania, Italia, España, Francia y Reino Unido vivían con una FA diagnosticada2 • Con el envejecimiento de la población es previsible que esta cifra se duplique en 30 años3 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

  3. La prevalencia de FA aumenta con la edad 9 8 7 6 5 4 Prevalencia de FA (%) 3 2 1 0 Población general > 60 años > 80 años Edad 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

  4. La FA incrementa el riesgo de ictus • La FA está asociada a un estado protrombótico • El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces1 • aprox. 7% tromboembolismo periférico • El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA, independientemente de si padecen una FA paroxística o sostenida2,3 • El ictus cardioembólico tiene una mortalidad a 30 días del 25%4 • El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1 año del ~50%5 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

  5. Mecanismos trombogénicos • estasis del flujo sanguíneo en aurícula • activación de factores procoagulantes-  marcadores de activación plaquetaria (trombomodulina-beta & factor plaquetario 4) en FA paroxística >12h-  fibrinógeno y Dímeros-D en FA persistente (no con AVK)-  marcadores de daño endotelial (factor von Willebrand) -  marcadores inflamatorios (PCR, IL-6) • Mayor nº de episodios tromboembólicos en FA paroxística  persistente • cada  5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%

  6. Gravedad del ictus en pacientes con FA Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597)1 60% 50% 40% 30% % de pacientes 20% 10% 0% Incapacitante Mortal 1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

  7. La American Heart Association (Asociación Norteamericana de Cardiología) calcula que los costes directos e indirectos del ictus en EE.UU. ascienden a $65,5 mil millones1 Se estima que una reducción del 15% en los ingresos hospitalarios por ictus en el Reino Unido ahorraría £30 millones/año3 Un registro alemán ha demostrado que el coste global del primer año por FA es de €18.5172 Carga económica de la FA 1. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 2. Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke. 2006;37:1179–1183; 3. Stewart S et al. Heart. 2004;90:286–292

  8. FA persistente vs paroxística Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus, Riesgo moderado: HTA, >75, DM Riesgo bajo: ninguno de los anteriores Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183

  9. Impacto de FR para Ictus o muerte a los 5 años Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.

  10. Riesgo cardioembólico y FE Metaanálisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066; Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316.

  11. Factores predictores de Ictus en FA Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992; 116:1 y 1992; 116:6

  12. Riesgo de TE con AAS (SPAF-III Trial) Riesgo alto: 1 o más de: TAS >160; mujer >75, ictus previo, IC, FE<30% Riesgo moderado: HTA, ninguno de los anteriores Riesgo bajo: ninguno de los anteriores Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, JAMA 1998; 279:1273

  13. CHADS2 N=11.526 Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y et al; JAMA 2003; 290:2685

  14. Calculadora CHADS2 www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk

  15. Eventos según INR - N=214; FA + previo AIT European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5.

  16. INR diana (2,0-3,0) 80 Ictus isquémico Hemorragia intracraneal El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho 60 Episodios/1000 años-paciente 40 20 0 <1,5 1,5-1,9 2,0-2.5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 Intervalo terapéutico estrecho con AVK Índice internacional normalizado (IIN/INR) 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

  17. ACO + antiagregación – SPAF III Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

  18. ACO + antiagregación – SPAF III Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

  19. 2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3)1 Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un AVK en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado2 Un metaanálisis de 29 estudios en 28.044 pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas1 El ictus relacionado con FA se puede prevenir Muerte Ictus 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906

  20. Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*) Ensayo clínico1 66% Práctica clínica2 44% 38% % de pacientes elegibles tratados con warfarina 25% 18% 9% > 3,0 INR < 2,0 2,0-3,0 * TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

  21. Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Numerosas interacciones farmacológicas Resistencia a la warfarina Aparición/ Desaparición lenta de la acción Limitaciones del tratamiento con AVK Ajustes frecuentes de la dosis Respuesta impredecible El tratamiento con AVK tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) Control sistemático de la coagulación 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

  22. Posibles tratamientos en FA • AVK (warfarina, acenocumarol) – iniciación con o sin HBPM según riesgo • antiagregación plaquetaria • - AAS (75 – 325 mg/día) - clopidogrel - no combinación por aumento de hemorragia • IDT (ximelagatran, dabigatran) • Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban) • otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)

  23. Dabigatrán etexilato Cascada de coagulación Antitrombina Vía intrínseca (contacto) • Vía extrínseca • (factor tisular) Inhibidores indirectos de FXa Heparina/ HBPM X Xa Xa inactivada Inhibidores directos de Xa Antitrombina Cofactor II de la heparina Warfarina* Trombina (IIa) Protrombina Trombina inactivada Fibrinógeno Fibrina *Además, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S

  24. Función de la trombina en la coagulación • La trombina es el actor principal en la formación de trombos • Es responsable de la conversión de fibrinógeno en fibrina, el paso esencial en la formación de un trombo (coágulo) • La trombina es el estímulo individual más potente de la activación plaquetaria • Incluso pequeñas cantidades de trombina pueden iniciar el aumento de los factores de coagulación responsables de la producción adicional de trombina

  25. RE-LY® - el mayor estudio de variables de la FA RE-LY®: evaluación aleatorizada del tratamiento anticoagulante a largo plazo (Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapy) • El estudio más avanzado con un nuevo anticoagulante oral en PIFA • 18.113 pacientes aleatorizados durante 2 años • El 50% de los pacientes incluidos no había recibido tratamiento previo con AC orales • 964 centros en 44 países • Observación del último paciente: marzo de 2009 • Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009

  26. Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y medio de 2 años Criterio principal de valoración: ictus + embolia sistémica RE-LY® - diseño del estudio Fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus o embolia sistémica (al menos un factor de riesgo adicional) R Dabigatrán etexilato 110 mg dos veces al día N = 6000 Dabigatrán etexilato 150 mg dos veces al día N = 6000 Warfarina 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) N = 6000

  27. RE-LY® - criterios de inclusión 1) Fibrilación auricular documentada 2) Un factor adicional de riesgo de ictus: a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica b) FEVI inferior al 40% c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de NYHA o superior d) Edad de 75 años o más e) Edad de 65 años o más y uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: diabetes mellitus, AC o hipertensión

  28. RE-LY®

  29. RE-LY® -Resultados

  30. RE-LY® -Resultados

  31. RE-LY® -Resultados

  32. RE-LY® - Efectos no deseados

  33. Dabigatrán etexilato (Pradaxa®) 1. Pradaxa® (dabigatrán etexilato). Resumen de las características del producto. Abril de 2008

  34. Resumen 1) FA supone gran carga sanitaria y económica 2) AVK siguen siendo el tto de elección para prevenir morbimortalidad asociada debida a TES 3) Dabigatran (u otros fármacos en desarrollo) puede ser una alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones) 4) Tratamientos quirúrgicos/invasivos aún muy limitados

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