Salmonellosi

1. Salmonellosi • Costituiscono una causa rilevante di malattie batteriche enteriche sia nell’uomo sia nell’animale • Negli Stati Uniti vengono stimati annualmente 1,4 milioni di casi di salmonellosi • Salmonella è un genere della famiglia Enterobacteriaceae; si tratta di bacilli Gram-negativi, di dimensioni comprese tra 2-3m X 0,4-0,6 m. • Prima del 1983 era accettato da un punto di vista tassonomico l’esistenza di multiple specie di Salmonella • Attualmente si ritiene l’esistenza di un’unica specie denominata S. cholerasuis (secondo l’Approved lists of bacterial names) all’interno della quale si riconoscono 7 sottogruppi e 2463 sierotipi (serovars) • La nomenclatura del genere Salmonella è complessa e i ricercatori usano differenti sistemi per riferirsi a questi microrganismi

2. Epidemiologia: l’incidenza delle infezioni da salmonella è notevolmente aumentata nel corso degli ultimi anni nella maggior parte dei paesi Serbatoio e modalità di trasmissione: le infezioni da slamonelle non-tifoidi (minori) sono nella maggior parte dei casi associate al consumo di alimenti contaminati (pollame, uova); enorme serbatoio animale Meno frequente ma possibile la trasmissione con l’acqua Nelle regioni tropicali la maggiore incidenza si verifica durante la stagione delle piogge mentre nei climi temperati si ha tra maggio e ottobre (che coincide con il picco di epidemie alimentari) Salmonellosi

3. Salmonellosi manifestazioni cliniche (1) • Gastroenterite: a distanza di 6-48 ore dall’ingestione di alimenti o acqua contaminati comparsa di nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, le feci sono poco formate, di volume moderato e senza sangue; frequente la febbre (38-39°C), cefalea e mialgie. La diarrea è autolimitante e dura in genere 3-7 giorni; dopo la risoluzione della sintomatologia l’eliminazione delle Salmonelle cone le feci dura in media 4-5 settimane.Nei neinati può essere più prolungata (nel 50%dei casi>6mesi) • Batteriemia: qualsiasi sierotipo può causare batteriemia (più frequente con S.choleraesuis e S. dublin);nei soggetti immunocompetenti con gastroenterite le emocolture sono positive nell’1-4% dei casi. La proporzione aumenta agli estremi dell’età, nei soggetti con malattie debilitanti e negli immunocompromessi

4. Salmonellosi manifestazioni cliniche (2) • Infezioni focali: compaiono nel 10% dei soggetti con batteriemia da Salmonella e la presentazione può essere tardiva • Condizione di portatore cronico: viene definita dalla persistenza di salmonella nelle feci o urine per periodi >1 anno (0.2-0.6%); la frequenza è maggiore nelle donne e nei soggetti con patologie a carico delle vie biliari

5. Salmonellosi Complicanze extraintestinali

6. Salmonellosi terapia • Gastroenterite: principalmente diretta a ripristinare le perdite di liquidi ed elettroliti; la terapia antimicrobica non dovrebbe essere utilizzata di routina per le forme non complicate. Soggetti a rischio neonati, adulti >50 anni, immunodepressi, soggetti con patologie cardiache o vascolari o con protesi vascolari • Batteriemia: chinolone o cefalosporina di terza generazione • Portatore cronico: amoxicillina o TMP/SMX (6 settimane) o chinolonico (ciprofloxacina o norfloxacina)

7. Febbre tifoide Eziologia: Salmonella typhi, S. parathyphi A,B,C, microrganismi gram-negativi, flagellati, non capsulati, anaerobi facoltativi, fermentano il glucosio; presentano un antigene somatico (O), un antigene flagellare (H) e un antigene di superficie polisaccaridico (Vi); un complesso macromolecolare lipopolisaccaridico (endotossina) che forma la porzione più esterna della parete cellulare Serbatoio: costituito esclusivamente dall’uomo; nei paesi industrializzati malattia sporadica Fonte: feci e (meno frequentemente) urina di soggetti convalescenti o di portatori cronici Modalità di trasmissione: ingestione di cibo (frutti di mare  cozze, ostriche o acqua contaminata (via fecale-orale) o per contatto diretto mano-bocca (feci, urina, vomito, secrezioni) Periodo di incubazione: 7-14 giorni

8. Salmonella typhi

9. Febbre tifoide • Salmonella costituisce il genere più complesso nella famiglia Enterobacteriaceae con più di 2300 sierotipi • In base a studi del DNA a partire dal 1983 tutti gli isolati di salmonella e Arizona devono essere considerati una singola specie (salmonella choleraesuis) separati in 7 distinti sottogruppi (I, II, IIIa, IV, VI)

10. Febbre tifoide: patogenesi • Penetrazione mucosa (i microrganismi ingeriti passano dal tratto gastroenterico superiore al piccolo intestino dove invadono la mucosa dopo alcuni giorni di moltiplicazione) • Disseminazione e invasione d’organo (ad un certo punto i microrganismi vengono rilasciati dall’habitat di sequestro intracellulare nell’intestino e nei linfonodi mesenterici e tramite il dotto toracico raggiungono la circolazzione generale)

11. Febbre tifoide • Febbre prolungata • Batteriemia (senza interessamento endoteliale o endocardico) • Invasione e moltiplicazione all’interno delle cellule mononucleate fagocitiche di fegato, milza, linfonodi, placche del Peyer

12. Febbre tifoide Manifestazioni cliniche: febbre elevata (39-40°), cefalea frontale, dolori addominali, stipsi, tosse secca; comparsa delle roseole (piccole maculopatie, di 2-4 mm, in numero non superiore a 4-10, sull’addome o torace); bradicardia relativa; epatosplenomegalia (consistenza molle) Indagini di laboratorio: incremento indici di flogosi (VES; PCR); leucopenia, modico incremento transaminasi. Diagnosi: emocoltura (1a settimana positiva 80-90%); urinocoltura; coprocoltura; mielocoltura positiva >90% sierologia (reazione di Widal)  ridotta sensibilità e specificità

13. Febbre tifoide Epidemiologia: 33 milioni/casi/anno nel mondo • > 60% si verificano in asia meridionale e sud-est asiatico. • Salmonella thiphy e salmonella paratyphi colonizzano solo l’uomo e la trasmissione è pressochè esclusivamente fecale-orale. • L’incidenza annuale di febbre tifoide in europa occidentale, Giappone e USA è stimata a 0,24-3,7 casi/100.000/anno Alternative terapeutiche: cefalosporine di 3a generazione (ceftriaxone, cefoperazone) e chinolonici (cprofloxacina, ofloxacina) Vaccinazione: vaccino vivente orale costituito da ceppi di s. typhi TY21a (una variante non patogena) che manca del fattore di virulenza Vi (Vivotif, Neotif): 4 capsule a giorni alterni; vaccino costituito da antigene Vi, somministrazione intramuscolare (Typhim Vi)

14. Febbre tifoide: terapia

15. Physical Signs Expected on Admission in Hospitalized Typhoid Patients in Endemic Areas of the developing World

16. Symptoms Expected on Admission in Hospitalized Typhoid Patients in Endemic Areas of the Developing World

17. Febbre tifoide Terapia: i farmaci tradizionalmente impiegati sono il cloramfenicolo, l’ampicillina e l’associazione trimethoprim-sulfametoxazolo. In considerazione della crescente presenza di microrganismi resistenti nel mondo, ampicilline e trimethoprim-sulfametoxazolo non sono più raccomandabili come farmaci di prima linea a meno che gli isolati non siano sensibili. La chemioresistenza multipla costituisce un problema particolarmente serio in India e in altre parti dell’Asia meridionale. Attulamente in India la prevalenza di resistenza a quasti 3 antibiotici ha raggiunto il 78%

18. Diarrea del viaggiatore • Malattia diarroica acuta di natura infettive che colpisce viaggiatori che si recano da paesi industrializzati verso paesi in via di sviluppo • I microrganismi responsabili di questa sindrome sono gli stessi responsabili delle patologie diarroiche endemiche, principalmente nei bambini (i viaggiatori provenienti da paesi ad elevati standard sanitari sono paragonabili a bambini immunologicamente naive) • Compare nel 25-50% dei viaggiatori durante le prime 3 settimane di permanenza in un paese in via di sviluppo • Raramente responsabile di morte ma causa una elevata morbilità: 1% di ospedalizzazioni; 20% confinati a letto per almeno un giorno; 40% sono costretti a cambiar ei programmi di viaggio

19. Diarrea del viaggiatore • Definizione: 3/4 scariche di feci liquide o non formate nelle 24 ore accompagnate da almeno un sintomo di malattia enterica (dolori addominali crampiformi (40-60%); nausea (10-70%); vomito (5-10%); tenesmo; febbre (10-30%)) • Durata inferiore a 2 settimane (in tal caso diarrea cronica che costituisce una entità clinica separata) • Modalità di contagio: cibo o acqua contaminati da feci (verdura, frutta priva di buccia, cibi comprati da venditori ambulanti; cibi non refrigerati per lungo tempo)

20. Diarrea del viaggiatore

21. Diarrea del viaggiatore Prevenzione: educazione; chemioprofilassi “boil it, cook it, pel it-or forget it” La profilassi antibiotica come pratica routinaria deve essere scoraggiata Argomenti a sfavore; reazioni allergiche; sviluppo di altri microrganismi (Candida; C.difficile); emergenza di antibioticoresistenza Soggetti ad alto rischio 1a scelta: Chinolonici (>90% efficacia) Norfloxacina 400 mg/die Ciprofloxacina 500 mg/die Ofloxacina 300 mg/die 2a scelta: Cotrimoxazolo (1 DS cp/die) (70-80% efficacia) Terapia: chinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina 1cp/2volte/die per 5gg)

22. Rotavirus • La diagnosi di laboratorio è in genere non necessaria nelle sindromi gastroenteriche autolimitanti nei soggetti immunocompetenti ambulatoriali.I campioni fecali raccolti tra il primo e il quarto giorno di malattia sono ideali per la dimostrazione del virus • L’eliminazione può durare per 9-21 giorni. L’eliminazione fecale in genere coincide con l’esordio della diarrea • Metodi diagnostici: • coltura (laboriosa); • Microscopia elettronica (rapida, sensibile, specifica; fattori limitanti  equipaggiamento; expertise) • Dimostrazione antigeni fecali  ELISA, agglutinazione al lattice

23. Rotavirus • Identificati come patogeni umani nel 1973 • Famiglia di Reoviridae, virus icosaedrici, privi di involucro con genoma ad RNA a doppia elica segmentato • I Rotavirus di gruppo A sono il principale agente eziologico di gastroenterite grave nei bambini in tutto il mondo, causando dal 12 al 71% (mediana, 34%) degli episodi diarroici che richiedono ospedalizzazione • Nei paesi in via di sviluppo responsabili di circa 18 milioni di casi con 1 milione di morti • Negli USA responsabili di circa 100,000 casi di ospedalizzazioni e 250 morti

24. Rotavirus • La gastroenterite da Rotavirus è più frequente nei bambini di età compresa tra 3 mesi e 2 anni • Il periodo di incubazione è compreso tra 24 e 72 ore • La malnutrizione può aumentare la gravità delle manifestazioni cliniche