Farmacología del Espacio Epidural

1. Farmacología del Espacio Epidural Dr. Paul Tejada Pérez tejapol@gmail.com

2. Farmacología del Espacio Neuroaxial Breve reseña de historia 1898 August Bier, primera P.L. , aplica cocaína 1900 Kreis O, realiza 6 espino analgesias para el Trabajo de Parto 1900 Morfina dentro del LCR 1920 Anestesia epidural y espinal se emplean en obstetricia 1976 Yask T, descubre receptores opioides en medula espinal. OsKar Kreis Schug SA et al . CNS Drugs 2006; 20:917-33

3. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué buscamos? Consideraciones Básicas: 1. Analgesia o Anestesia efectiva. 2. Seguridad materna. (paciente) 3. Conserve la capacidad de pujar (parto). 4. Menor paso placentario. (placenta) 5. Sin depresión fetal-neonatal. (pasajero)

4. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? ¿Analgesia y/o Anestesia? 1.Analgesia Efectiva y Controlable (EVA < 1)  Mantener un “valle” de analgesia Amplio bloqueo diferencial: Sensitivo mayor que Motor  Sin efectos colaterales maternos 2.Anestesia Efectiva.  Excelente nivel y densidad de Bloqueo  Sensitivo mayor que Motor.  Sin efectos colaterales.

5. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? ¿Analgesia y/o Anestesia? 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. 2. Seguridad Materna (“paciente”).

6. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? ¿Analgesia y/o Anestesia? 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. 2. Seguridad Materna (“paciente”). 3. Conserve la capacidad de “pujar”.

7. Farmacología del Espacio Epidural ¿Que necesitamos? ¿Analgesia y/o Anestesia? 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. 2. Seguridad Materna (“paciente”). 3. Conserve la capacidad de “pujar”. 4.Menor“paso”placentario. 5. Sin depresión del “pasajero”(feto-neonato).

8. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? ¿Analgesia y/o Anestesia? 1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad. 2. Seguridad Materna (“paciente”). 3. Conserve la capacidad de “pujar”. 4.Menor“paso”placentario. 5. Sin depresión del “pasajero”(feto-neonato).

9. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué necesitamos? Escenarios: 1. Analgesia del parto. 2. Anestesia para Cesárea segmentaria. 3. Otras cirugías obstétricas. 4. Analgesia post-operatoria. Respuesta: Analgesia / Anestesia Balanceada La combinación de Anestésicos Locales, Opioides y/o coadyuvantes busca proporcionar mayor efectividad clínica con menores efectos colaterales, bien por vía epidural o subaracnoidea.

10. Farmacología del Espacio Epidural ¿Qué buscamos? A.A. Excitatorios: NMDA, AMPA, Kainate 1. Anestésicos Locales Asociación principal 2.Opioides A.A Inhibitorios: GABA, Glicina 3.Adrenalina ¿Coadyuvante? Péptidos: Opioides, CGRP, Neurokinina 4. Midazolam ¿Nuevas líneas? 5.Neostigmine Aminas Biogénicas: Alfa, Dopa y Serotoninérgicos 6.Magnesio Colinérgicos: Nicotínicos y Muscarínicos Lauretti GR L. Obstetric Anesthesia, Norris MC. 1998

11. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Espacio Embarazo en implicaciones en anestesia/analgesia Epidural 1.Modificación del tamaño y presión. 2.Mayor absorción por  vascularidad. 3.Grasa epidural como reservorio. Subaracnoideo 1. de la cantidad de LCR? 2.  de la densidad de LCR. 3.Curvatura de Columna e hiperbaras. 4. de la cantidad de progesterona.

12. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas  Epiduroscopia en tres grupos de pacientes Imágenes evaluadas a ciego No embarazada 1er Trimestre 3er Trimestre ¿Vascularización? Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: 1631-6

13. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Conclusiones Embarazo modifica la dispersión de soluciones por: Espacio epidural. Líquido Intersticial  Ingurgit. vasos  Trama Vascular     ¿ absorción de drogas? ¿ paso hacia el feto? Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: 1631-6

14. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas ¿Distribución? Desigual Hogan Q . Reg Anesth Pain Med 2002;27:150-6.

15. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas T4–T5 ¿Masa o Volumen? T10-L1 10 a 20 mL S2-S4 Eltzschig HK et al. N Engl J Med 2003;384:319-332

16. Farmacología del Espacio Epidural Dolor de parto Tsen L. Anesthesiology 2005;102:672-9

17. Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo 1. Volumen del LCR Trama Vascular  Hiperventilación + compresión abdominal en voluntarios=  LCR en un 41% 2. Condición del LCR Liu SS et al. Anesthesiology 2001; 94 88-906 Lee RR et al. Spine 2000; 92 1631-1636

18. Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo 1. Volumen del LCR RMN Tridimensional Trama Vascular  Hiperventilación + compresión abdominal en voluntarios=  LCR en un 41%  IMC =  LCR 2. Condición del LCR Sullivan JT et al. Anesth Analg 2006;103:1306 –10

19. Farmacología del Espacio Epidural Modificaciones en Subaracnoideo 2. Condición del LCR  Progesterona  Densidad del LCR

20. Farmacología del Espacio Epidural Columna y Drogas Hiperbaras 3. Curvatura Columna Soluciones Hiperbaras

21. Farmacología del Espacio Epidural Farmacocinética GrasaPeridural LCR Espacio Epidural Circulación Sistémica Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9

22. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Epidural Medula Plasma LCR Opioides IT Grasa Epidural Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43

23. Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales Analgesia ¿Concentración del agente? ¿Volumen? Anestesia

24. Na+ BH+ Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales B+H  BH a B + H

25. SS1-SS2 IVS6 I Na+ N F BH Y Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales También bloquea Canales de Calcio, Potasio, y Sustancia P. B+H  BH B + H

26. Farmacología del Espacio Epidural Anestésicos Locales Rescate por su latencia

27. Farmacología del Espacio Epidural Opioides Distribución y Efectos

28. Farmacología del Espacio Epidural Opioides y Cronobiología 27% diferencia Pan PH et al. Anesthesiology 2005; 103:595–9

29. Farmacología del Espacio Epidural Clonidina epidural Conclusiones: Clonidina  nº dosis adicionales en analgesia del T de P. Hay mayor incidencia de hipotensión Ropi 8 mg + Clon 75 g Ropi 16 mg + Clon 75 g  Ropi 16 mg Nec. Efedrina Efedrina n=7 Efedrina n=4 Efedrina n=9 Landau R et al. Anesth Analg 2002;95:728 –34

30. Farmacología del Espacio Epidural Neostigmine Subaracnoideo • Bupivacaína 2,5 mg - Sufenta 10 g - Clonidina 50 g Sin Diferencia Estadística  Neostigmine 10 g D’Angelo R et al. Anesth Analg 2001;93:1560 –4

31. Farmacología del Espacio Epidural Neostigmine Subaracnoideo Conclusión: Neostigmine 10 g y Clonidina 30 g el tiempo de analgesia IT de Bupivacaína 2,5 mg + Fentanilo 25 g Efectos colaterales %  Owen MD et al. Anesthesiology 2000;92:361–6

32. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Ginosar Y et al. Anesth Analg 2003;97:1439–45)

33. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas  Concentración mínima de BupivacaínaCMAL (ED50) es dependiente de las dosis Fentanilo. Lyons G et al. Br J Anesth 1997;78:493-7

34. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas - No DES patrón Hemodinámico - Sin bloqueo motor Roelants F et al. Anesthesiology 2004;101:439-44

35. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Roelants F et al. Anesthesiology 2005;102:1205-10

36. Farmacología del Espacio Epidural Clonidina epidural PAS (mm Hg). Median (X, grupo BF; • grupo BFC) (IQR). *p < .05 Wilcoxon rank sum test. Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9

37. Farmacología del Espacio Epidural Clonidina Epidural Fig 3. Sedatio scores (0—100). Median ( X, grupo BF;• group BFC) (IQR). *P < .05 Wilcoxon rank surn test. Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9

38. 92min 38min Farmacología del Espacio Epidural Midazolam Subaracnoideo Tiempo requerido para una dosis de analgesia suplementarias • “Midazolam potencia el efecto del fentanilo IT” • “El pequeño tamaño de la muestra no establece la seguridad de MDZ subaracnoideo” Tucker AP et al . Anesth Analg 2004;98:1521–7

39. Farmacología del Espacio Epidural Consideraciones anatómicas Sulfato de Magnesio como antagonista no competitivo de NMDA Conclusión: • Potencia el efecto del Fentanilo IT. • Mas estudios para encontrar una ED95 y ED50 Buvanendran A et al . Anest Analg 2002;95:661–6

40. Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Epidural  La adrenalina  los niveles plasmáticos maternos 1 hora luego de la epidural.    Pero también la incidencia de Bloqueo Motor. Leonard SA et al. Int J Obstet Anesth 2002;11:180-4

41. Farmacología del Espacio Epidural Coadyuvantes Diamorfina 3 mg Grupo A  volumen  % = 150 g/mL Grupo B  volumen  %= 600 g/mL EC 50= 237.5 g/ml EC 50= 252.5 g/ml McCleod GA. Br J Anaesth 2005; 94: 229–33

42. Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Epidural Adrenalina 1:800.000 VAS LSE LS Efectos colaterales  Soetens FM et al. Anesth Analg 2006;103:182–6

43. Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Subaracnoidea Fenta 35g Duración de la analgesia 100g Adremalina 100g Efectos colaterales maternos y fetales Goodman SR et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:374-9

44. Farmacología del Espacio Epidural Adrenalina Subaracnoidea Adrenalina Bupi 2,5 mg +Fenta 25 g  Frecuen. efectos colaterales Gurbet A et al. Int J Obstet Anesth 2005;14:121-5

45. Farmacología del Espacio Epidural Opioides uso Clinico Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43

46. Farmacología del Espacio Epidural Coadyuvantes uso Clinico Roelants F. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:233–237.

47. Farmacología del Espacio Epidural Conclusiones 1. El embarazo modifica la farmacocinética como farmacodinamia en los espacios epidural y subaracnoideo. 2. La asociación de Anestésicos locales/Opiodes se mantienen como la primera opción tanto para analgesia como anestesia 3.La introducción de algunas drogas como coadyuvantes, están sujetas a más estudios para hacerlas de uso rutinario. 4. En la próxima década seguirán apareciendo nuevas formas, dosis y combinaciones para alcanzar una mejor analgesia/ anestesia balanceada. 5.Hasta el momento no existen implicaciones fetales y neonatales, siempre y cuando se ajusten los procedimientos a pautas internacionales.

48. Gracias...