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LYMPHOMES NON HODGKINIENS Quelques notions pour l’Interniste

LYMPHOMES NON HODGKINIENS Quelques notions pour l’Interniste. Christophe BONNET Hématologie Clnique CHU Liège. Bruxelles, 15 décembre 2012. Sommaire. Epidémiologie Présentation clinique Agents étiologiques Classification Diagnostic Bilan initial Facteurs pronostiques

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LYMPHOMES NON HODGKINIENS Quelques notions pour l’Interniste

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  1. LYMPHOMES NON HODGKINIENSQuelques notions pour l’Interniste Christophe BONNET Hématologie Clnique CHU Liège Bruxelles, 15 décembre 2012

  2. Sommaire • Epidémiologie • Présentation clinique • Agents étiologiques • Classification • Diagnostic • Bilan initial • Facteurs pronostiques • Options thérapeutiques • Evaluation de la réponse • Conclusions  La TEP au 18FDG

  3. EPIDEMIOLOGIE

  4. LNH = 5ème cancer le plus fréquent en Europe (2 000 nouveaux cas en Belgique chaque année) • LNH = 6ème cancer le plus létal en Europe • Augmentation progressive de l’incidence des LNH durant le siècle dernier tant c/o l’homme que la femme (stabilisation après 1995). • Augmentation de l’incidence avec l’âge + prolongation de l’espérance de vie  situation médicale de plus en plus fréquemment rencontrée (1/2 des diagnostics posés c/o patients de plus de 60 ans). Fischer SG et al, Oncogene 2004; 23:6524-6534

  5. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

  6. 1. Adénopathie périphérique • Circonstance de découverte la plus fréquente • Diagnostic différentiel • Infection bactérienne/virale • Toxoplasmose • Lymphomes • Métastases d’une néoplasie «solide» • Quand biopsier?

  7. 1. Adénopathie périphérique • Quand biopsier? • Localisation • Diamètre, consistance, mobilité • Nombre, symétrie • Sensibilité • Signes inflammatoires généraux • Radiographie thoracique • Splénomégalie associée • Evolution, histoire clinique • Age

  8. 2. Autres • Gastroscopie • Endoscopie digestive basse • Examen ORL • Examen neurologique • Altération de l’état général  Symptômes généraux • Altération de l’hémogramme • … - Perte involontaire de plus de 10% du poids corporel en moins de 6 mois - Sudations nocturnes perdurant plus d’un mois - Fièvre > 38°C perdurant plus d’une semaine sans étiologie infectieuse

  9. AGENTS ETIOLOGIQUES

  10. • Immunodeficience: -congénitale, -transplantation, -agents immuno-suppresseurs, -maladies auto-immunes, -VIH, • Pesticides • Agents infectieux: -EBV, HHV8, hep C, VIH, HTLV1, (hep B?) -helicobacter pylori, borrelia, chlamydia, campylobacter, • Obésité • Teinture pour cheveux, tabac ?, benzène ? Bosly A., BHS 2010

  11. CLASSIFICATIONS

  12. Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues -OMS 2008: Classification actuelle -Plus 50 entités différentes  Pronostics différents  Traitements différents T CELL’S LYMPHOMAS: 10% B CELL’S LYMPHOMAS: 90%

  13. DIAGNOSTIC

  14. Diagnostic • Etape très importante • Biopsie chirurgicale > biopsie “aveugle” à l’aiguille • Biopsie ganglion cervical APRES examen ORL comportant endoscopie • Travail d’équipe

  15. Diagnostic: quelques exemples… • Histologie: • Taille cellulaire, taille nucléaire, pattern de croissance de la population tumorale, … • Immunophénotype: • Données de cytogénétique: • t (11;14)(q13;q32): L. à cellules du manteau • t (14;18)(q32;q21): L. folliculaire • t (8;14)(q24;q32): L. de Burkitt • t (2;5)(p23;q35): L. T anaplasique à grandes cellule ALK+ • Données de biologie moléculaire: • Cycline D1: L à cellules du manteau • c-MYC: L. de Burkitt

  16. BILAN INITIAL  détermine la stade de la maladie évalue le pronostic évalue l’état général du malade

  17. Stadification d’Ann Arbor MALADIE LOCALISEE MALADIE AVANCEE

  18. Considérations générales • Antécédents personnels • Symptômes généraux • Examen clinique complet • Analyses sanguines • Sang complet • Orientation générale (LDH) • Hépatites B & C, HIV, EBV • Β2 micro-globuline • Electrophorèse protéines sériques • Aspiration médullaire et biopsie osseuse • CT scan thoraco-abdo-pelvien • ECG & ETT (anthracyclines!) • PET scan  cf ci-dessous

  19. Situations particulières • Ponction lombaire: • L. B diffus à grandes cellules (ORL, testiculaire, épidurite, mammaire, médullaire, > 2 atteintes extra-ganglionnaires, VIH) • L. à cellules du manteau “blastoïde” • L. de Burkitt et lymphoblastique • Patients jeunes: sauvegarde de la fertilité • L. à cellules du Manteau: • Envahissement fréquent du tube digestif  endoscopies hautement recommandées • Examen ORL • L. de la Zone Marginale: • Gastrique  Helicobacter Pylori • Cutané  Borrelia Burgdoferi • Intestinal  Campylobacter Jejuni • Oculaire  Chlamidia Psytaci

  20. La TEP au 18 FDG Permet de découvrir des sites envahis méconnus dans 25% des cas Cheson BD, J Clin Oncol. 2007;25:579-86

  21. FACTEURS PRONOSTIQUES

  22. Lymphomes T versus B

  23. LBDGC Index Pronostique International (IPI) 100 • aaIPI • Stade III or IV • ECOG >1 • LDH > No 75 0-1 • IPI • Stade III ou IV • ECOG >1 • LDH > No • EN > 1 • Age > 60 ans 2 50 3 25 4-5 0 0 2 4 6 8 10 0 1 100 2 75 3 50 HI 25 En pratique clinique: IPI reste essentiel pour déterminer l’intensité du traitement à administrer à chaque patient. 0 0 2 4 6 8 10 The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project, N Engl J Med. 1993;329:987-994

  24. LYMPHOME FOLLICULAIREFollicular Lymphoma International Prognostic Index • Age > 60 ans • Stade III or IV • Taux d’Hb < 12 gr/% • LDH > No. • Sites ggl. > 4 • Low: 0-1 point • Intermediate: 2 points • High: ≥ 3 points Solal Celigny P. et al. BLOOD 2004

  25. LYMPHOME A CELLULES DU MANTEAUMantle Cell International Prognostic Index • MIPI score = [0.03535 x age (yrs)] x age (yrs)] + 0.6978 (if ECOG > 1) + [1.367 x log10(LDH/ULN)] + [0.9393 X log10(WBC count)] • MIPI score “simplifié” 0-3 4-5 6-11 Blood 2008; 111: 558-565

  26. La TEP au 18 FDG:réponse métabolique précoce DLBCL FL (Dupuis et al. ASH 2011) En pratique clinique: Pas d’adaptation thérapeutique.

  27. TRAITEMENT

  28. Considerations générales

  29. Modalités thérapeutiques W. and W. Chimiothérapie ? Radiothérapie Rituximab Allogreffe Autogreffe Antibody-drug conjugate Radio Immuno Thérapie Les nouvelles molécules

  30. Radiothérapie • Lymphomes indolents localisés  curatrice • Conditionnement avant greffe de moelle (TBI) • Traitement symptomatique (douleur, TTM palliatif) Effets secondaires: -aigus: nausées, vomissements, diarrhée, dysphagie, fatigue -tardifs: tumeurs solides, incidents cardio-vasculaires

  31. Surveillance attentiste • Lymphome folliculaire sans « critères thérapeutiques » • Lymphomes du manteau en phase leucémique ?? WaW / Inf / predmustine

  32. (Poly)-chimiothérapie Exemple: «CHOP» (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine, Prednisone) Adriamycine Vincristine Cyclophosphamide Prednisone

  33. Rituximab

  34. Immuno-chimiothérapie:LA révolution thérapeutique de ces 15 dernières années L. B diffus à grandes cellules

  35. Immuno-chimiothérapie:LA révolution thérapeutique de ces 15 dernières années L. Folliculaire CVP INDUCTION MAINTENANCE Rituximab/2 mois x 12 CHOP CHVP

  36. Immuno-chimiothérapie:LA révolution thérapeutique de ces 15 dernières années L. à cellules du Manteau Fortes doses d’aracytine Autogreffe en première ligne Utilisation du rituximab Probabilité de survie 1996-2004 1975-1996 Années

  37. Nouveaux monoclonaux Obinituzumab (GA101) Ofatumumab (ARZERRA) GAUSS O-bendamustine GAUDY

  38. Autogreffe • Lymphome indolent en rechute • Schouten H et al., J. Clin. Oncol 2003. • Lymphome du manteau en première ligne • Dreyling M et al., Blood, 2005. • Lymphome B diffus à grandes cellules • En rechute • Philip T et al., NEJM, 1995. • Gisselbrecht C et al. J. Clin. Oncol 2010 • En première ligne (aaIPI élevé): CONTREVERSE • Greb A et al, Cancer Treatment Reviews 2007 Sans RITUX Avec RITUX

  39. Allogreffe (le plus souvent après conditionnent non-myéloablateur) • LBDGC en RP ou en rechute après autogreffe • LF & L à cellules du manteau en rechute après autogreffe Hosing C. et al., Annals of Oncology 2003

  40. Radio-Immuno-Thérapie (RIT)

  41. Antibody-drug conjugate HODGKIN LYMPHOME ANAPLASIQUE à GRANDES CELLULES

  42. Les « nouvelles » molécules 

  43. EVALUATION DE LA REPONSE

  44. Evaluation de la réponse Attention aux faux positifs  BIOPSIE !!!

  45. CONCLUSIONS

  46. Conclusions (1) • LNH: cancer hématologique le plus fréquent. • Diagnostic précis indispensable • Bilan initial: étape très importante pour définir le stade, les facteurs pronostiques et choisir le traitement le plus adéquat. • Rôle important de la TEP lors du bilan initial et de l’évaluation thérapeutique des malades porteurs d’un L. B diffus à grandes cellules (LF and L à cellules du manteau) • Rituximab: révolutionnaire pour le traitement des L. de phénotype B (avec modification des lignes de conduites thérapeutiques pour plusieurs entités histologiques.

  47. Conclusions (2) • Haut pourcentage de guérison en présence d’un L. B diffus à grandes cellules, pronostic favorable en présence d’un L. folliculaire, L à cellules du manteau restent associés à un pronostic sombre • Résultats prometteurs des nouvelles molécules et de l’allogreffe de cellules souches. • Résultats thérapeutiques des L. de phénotypes T autres que les anaplasiques ALK+ restent décevant.

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