Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011

1. Dilution - Concentration des Urines & Dysnatrémies Dominique Guerrot - 22 décembre 2011

3. Limites de Fonctionnement du Rein D P Osm Urines Diluées U Osm 1000 50 Urines Concentrées P Osm P Osm

4. Limites de Fonctionnement du Rein Rein Normal 1000 50 IRC - SujetAgé 900 150 ↑ ADH 1000 400 ↓ ADH 200 50

5. Raisonnement Physiopathologique [Na+]p 140 U Osm 1000 U Osm 50 ? ? Hyponatrémie Hypernatrémie

6. Raisonnement général devant une HypoNa • Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines • Analyser le problème posé chez le patient • Disposer des bons outils (Iono U !) • Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution • Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution • Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↑ U Osm Min

7. Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie • Comprendre les bases du mécanisme de concentration • Analyser le problème posé chez le patient • Disposer des bons outils (Iono U +++) • Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire • Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration • Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O) • Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↓ U Osm Max

8. Plan • La Natrémie : de quoi parle-t-on ? • Mécanismes de dilution et de concentration des urines • Le ionogramme urinaire • Hyponatrémie • Polyurie et hypernatrémie

9. La Natrémie - De quoi parle-t-on ? -

10. Natrémie : de quoi parle-t-on ? • Kaliémie = potassium • Calcémie = calcium • Phosphorémie = phosphore • Magnésémie = magnésium • Séléniumémie = sélénium (ou pas) …

11. La Natrémie c’est l’eau

12. Natrémie: indicateur de l’osmolarité • La variable qui importecliniquementestl’osmolarité • On s’intéresse à la natrémie car ellerenseignesur P Osm • P Osm= 2 (Na + K) + Urée + Glycémie≈ 2 Na • La natrémieest à l’osmolaritéceque la températureest à l’infection : on a de meilleursmoyens de mesurer P Osm … Maisrien de plus pratiqueque la natrémie !

13. Milieu IC Milieu EC Mouvementsd’eau • Les flux d’eau entre milieux IC et EC sontfonction de la différenced’osmolarité

14. Pourquoil’osmolaritéimporte • Altération de l’hydratation cellulaire Altération de la fonction !

15. Pourquoil’osmolaritéimporte PIC

16. 2. Dilution et Concentration des Urines - Principes Physiologiques -

17. La variable régulée : l’osmolarité plasmatique

18. Un acteur central : l’ADH Sinke AP, FASEB J. 2011

19. Sécrétion de l’ADH Sinke AP, FASEB J. 2011

20. Stimuli de la sécrétion d’ADH OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)

21. Action de l’ADH sur le collecteur Bichet DG

22. Action de l’ADH sur le collecteur H2O Bichet DG

23. Dilution des urines

24. Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple… • Il faut : • Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG) • Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD) • Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH • Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire (au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)

25. 100 50 285 1400 Dilution des urines 1. Apportd’eau aux segments de dilution 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteurimperméable à l’eau Halperin ML, Saunders Ed, 2011 Topf JM, Pbfluids, 2011

26. Segments de dilution Fenton RA, PhysiolRev 2009 Bankir L, 1991

27. Concentration des urines

28. Pour concentrer l’urine c’est simple… • Il faut : • Une sécrétion adaptée de l’ADH • Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur • Une osmolarité médullaire maximale

29. Sécrétion & action de l’ADH

30. Contre-courant multiplicateur : le concept Pallone TL, AJP 2003

31. Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle Sands JM, Semin Nephrol 2010

32. Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta Fenton RA, PhysiolRev 2009

33. Concentration des urines • Sécrétion d’ADH • Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau • Gradient corticomédullaire • BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau • Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles

34. 3. Le Ionogramme Urinaire - Intérêt pratique -

35. Le Ionogramme Urinaire • Echantillon : U Osmpar litre= 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) • Urines de 24h : • Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀) • Volume • Apports en osmolespar jour: 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) • Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j • Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j

36. 4. Hyponatrémies - Approche Physiopathologique -

37. Prévalence de l’hyponatrémie 31%

38. Conséquences de l’hyponatrémie chronique Renneboog B, Am J Med 2006

39. Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)

40. Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)

41. Trouvez le point commun…

42. Tea and Toast Syndrome Régime normal : 900 mOsm/j 900 / 60 mOsm/l = 15 l/j Régime mamie : 300 mOsm/j 300 / 150 mOsm/l= 2 l/j Si mamie aime le thé…

43. Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas) Thaler SM, AJKD 1998

44. Hyponatrémie du marathonien 488 Runners : 13% P Na < 135 0.6% P Na < 120 Almond C, NEJM 2005

45. Hyponatrémie : le raisonnement • Ecarter les fausses hyponatrémies • Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vsosmoles) • Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O) • Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles) • Ensuite chercher la cause du trouble de dilution ? ↑ U Osm Min

46. Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa TROUBLE DE DILUTION U Osm↑ U Osm adaptée • Potomanie • Tea and toast Sd

47. 100 50 285 1400 Dilution des urines 1. Apportd’eau aux segments de dilution 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteurimperméable à l’eau

48. Trouble de dilution des urines 1. Apportd’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG

49. Trouble de dilution des urines 1. Apportd’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathieaiguë / chronique Furosémide, HCTZ

50. Trouble de dilution des urines 1. Apportd’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathieaiguë / chronique Furosémide, HCTZ 3. Collecteurimperméable à l’eau…