Tüberkülozda T emaslı Muayenesi ve Risk Gruplarının Muayenesi

1. TüberkülozdaTemaslı MuayenesiveRisk Gruplarının Muayenesi Dr. Suha Özkan Türk Toraks Derneği 15. Yıllık Kongresi 11-15 Nisan 2012, Antalya

2. TTD Etik Kurul Kararı uyarınca; Her hangi bir çıkar çatışmam yoktur.

3. Sunumun İçeriği Temaslıda tanımlar Neden temaslı taraması? Kime, ne zaman, nasıl ve ne kadar süreyle tarama yapılacak? Ülkemizde temaslı muayenesi Risk gruplarında tanımlar Risk gruplarında taramalar ve sonuçları

4. Temaslı – Tanımlar (1) • Temaslı : Bulaştırıcı TB hastası ile aynı havayı paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir. Temaslı : Bulaştırıcı TB hastası ile aynı havayı paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir.

5. Temaslı – Tanımlar (2) • Kaynak olgu– Başkalarına hastalığı bulaştıran bulaştırıcı TB hastası • İndeks olgu– Saptanan kaynak olgular içindeki ilk olgu • Genellikle ilk tanı konulandır ve sıklıkla kaynak olguyla aynıdır.

6. Temaslı – Tanımlar (3) • Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayan, hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir. • Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak olgu ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi kişilerdir.

7. Temaslı – Tanımlar (4) • Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler birlikte zaman geçiren kişilerdir; sınıfta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler. • Rastlantısal temaslı: Toplumda, seyrek olarak karşılaşılan kişiler olabilir. Bazı kaynaklarda haftada 4 saatten az teması olan kişi olarak da denilebilmektedir.

8. Temaslı – Tanımlar (5) • Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastası saptanınca, aynı odayı paylaşan insanlar da temaslı kabul edilir. • Hastaların bulaştırıcı oldukları dönemde bulunduğu ortamlar ve temas ettikleri kişiler belirlenerek taranmalıdır.

9. Temas yakınlığına bağlı olarak enfeksiyon riski Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

10. Temas durumuna göre bulaşma • Ev içi temasta %20 • Yakın arkadaşlıkta %3,7 • İş arkadaşlığında %0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

11. Temaslı Muayenesi nedir? Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur. (BTS Guidelines)

12. Temaslı muayenelerinin Verem Savaşı Dispanserleri tarafından yapılması uygundur.

13. Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder. (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

14. TB enfeksiyonu ve hastalığın gelişimi

15. Kaynak olgunun bulaştırıcılığını arttıran durumlar • Akciğer (özellikle kaviteli) veya larinks TB olması, • Balgam yaymasının (+) olması (kaç pozitif olduğu önemli), • Öksürük yakınmasının olması, • Tedavi altında olmaması.

16. Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu ve temas yakınlığına göre çocuklardaki enfeksiyon, Yakın Enfekte oranı Yakın Rastlantısal Rastlantısal Yayma (+) Yayma (-) Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

17. Kaynak Hastanın Bakteriyolojik Durumuna Göre Yakın Temaslılarda (15 yaş altı çocuklar) Tüberküloz Enfeksiyonu y+/k+ y-/k+ Enfekte oranı y-/k- y+/k+ y+/k+ y-/k- y-/k+ y-/k- y-/k+ Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

18. SORU Aşağıdakilerden hangisi temaslı muayenesi amaçlarından değildir? • Kaynak olguyu bulmak • Hastanın basil bulaştırdığı kişileri saptamak • Aynı kaynaktan basil alarak hastalananları tespit etmek • Verem hastasını tecrit etmek

19. Temaslı muayenesinin amacı: Kaynak olguyu bulmak, Hastanın basil bulaştırdığı kişileri saptamak, Hasta ile aynı kaynaktan basil alarak hastalanmış kişileri tespit etmek. Çocuk hastalarda --> kaynak olguyu bulmak

20. Temaslımuayenesinde kapsam • Öncelikle hastanın ev içi temaslıları taranır. • Ev dışı yakın temaslıları muayene edilir. • Temaslılarda hastalık saptanıyorsa ya da yeni enfekte olanların sayısı fazla ise, temaslı muayenesinin kapsamı genişletilmelidir. • Okul, işyeri ve diğer ev dışı muayeneler için, hastayla ve ailesi ile görüşerek sosyal sorun yaratmayacak şekilde davranılmalıdır.

21. Temaslımuayenesi nasıl yapılır? • Tıbbi öykü alınır • Genel fizik muayene yapılır • Akciğer filmi çekilir • Gerektiğinde 3 balgam alınarak incelenir • Semptomu veya filminde patolojik görüntüsü varsa • Tüberkülin deri testi yapılarak ölçülür • TDT pozitifse tekrarlanmaz • Negatifse 3 ay sonra tekrarlanır

22. Temaslımuayenesi sonucunda; • Hasta bulunanlar tedaviye alınır • TB hastalığı yoksa endikasyona göre gerekenler ilaçla korumaya alınır • 2 yıl süresince temaslılar izlenir • Başlangıç (ilk bir hafta içinde), 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda temaslı muayenesi yapılır • Kontrol muayeneleri de aynı şekilde yapılır

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’nin temaslı muayenesine yaklaşımı Akciğer veya larinks tüberkülozlu hastanın 9 temaslısı tanımlanmalıdır. Bu temaslılardan: • % 25-30’u enfektedir. • % 1’i aktif hastalık geçirmektedir. • Yeni enfekte olan temaslılardan % 10’u hastalanacaktır (ilk iki yıl içinde %5, daha sonraki bir zamanda %5). • HIV(+) olan enfekte temaslıların her yıl için %7-10’u hastalanacaktır. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. CDC atlanta, GA; 2000

24. ABD’de yakın temaslılarda TB hastalığının insidansı 700/100 000 tahmin edilmektedir. • Bu rakam normal populasyondan 100 kat daha fazladır*. • Temaslıların tam olarak tanımlanması ve muayeneleri yüksek öneme sahiptir. • Yapılan bir çalışmada**; yakın temaslıların %8’inin, ev dışı temaslılardan 1/3’ünün, çalışanlarda işteki temaslılardan ise %89’unun kontrol edilmediği bulunmuştur. *Institute of Medicine. Ending Neglect: Washington. DC: National Academy Press, 2000: 101. **Marks SM, et al. Am j Respir Crit Care Med 2000;162:2033-38

25. Yüksek insidanslı ülkelerde tüberküloz hastalarının temaslıları • Temaslı saptanması ve muayenesi önemli bir aktivitedir. • Temaslıda TB enfeksiyonunun saptanması müdahale ile sonlandırılmalıdır. • Yayma (+) TB’li hasta ile aynı evde oturan 5 yaş altı sağlıklı çocuklara, aktif hastalık ekarte edildikten sonra koruyucu ilaç tedavisi verilmelidir. • Kolay tespit edilen temaslılardır. • Enfekte olduklarında aktif hastalık gelişme olasılığı yüksektir. • Bu yaşlarda ilaç direnci geliştirme olasılığı düşüktür. • Tedaviye uyumları yüksektir (kaynak olguyla beraber tedavi). • Aktif hastalık bulunanlar tedavi edilir. Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS,2003 7(12):S333-S336

26. TB hastası bulma etkinliklerinin karşılaştırılması Türkiye’de Verem Hastalığının Seyri Üzerine Bir Araştırma, SSYB Yayını No:84/2

28. SORU Ülkemizde VSD verilerine göre son yıllarda bir TB hastası için yaklaşık kaç temaslı muayene edilmektedir? • 1-2 • 3-4 • 5-6 • 8-9

29. VSD Kayıtlarına Göre 2005-2009 Yılları Arası TB Hastaları ve Temaslı Muayeneleri Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

30. Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

31. SORU Aşağıdakilerden hangisi ülkemiz için bilimsel anlamda risk gruplarından sayılmamaktadır? • Maden işçileri • Gıda işyerinde çalışanlar • Sağlık çalışanları • Alkolik ve ilaç bağımlıları

32. Risk Gruplarında TB

33. Ülkemizde risk grupları kimlerdir? 1. Tüberküloz hastalarının temaslıları, 2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar, 3. Sağlık çalışanları. 4. Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastaları, vb.)

34. Risk grubu olarak değerlendirilecekler; • Huzurevinde kalanlar, • Maden ocaklarında çalışanlar, • Akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar, • Göçmenler, mülteciler, sığınmacılar, • TB insidansı yüksek ülkelerden gelenler, • Evsizler, alkolikler, ilaç bağımlıları

35. Risk grubu nasıl taranır? • Tarama öncesi => tarama yapılacak yerdeki kişilerin tam bir listesi alınır. • Tarama => mikrofilm ya da standart akciğer filmi çekilir. Uygun olmayan filmler tekrarlanır. Filmlerde patoloji saptanan kişiler, ilgili VSD’ye çağrılır. • Dispanser => klinik durumları değerlendirilir, ilk çekilen film mikrofilm ise dispanserde standart film çekilir ve üç kez balgam ARB incelemesi yapılır.

36. Risk Grubu Taramasında; • TB saptananlara tedavi başlanır. • ARB’leri negatif olup TB saptanamayanlar, hastaneye sevk edilerek orada değerlendirilir. • Başka hastalık saptananlar, tedaviye alınır ya da ilgili branş hastanesine yollanır. Normal bulunanlara bir işlem yapılmaz. • İlgili kurumda TB saptanırsa taramanın şekli ve boyutları tekrar değerlendirilir. • Yapılan taramanın sonuçları raporlanır.

37. Cezaevine ve tutukevine girişte muayene ve semptomlu hasta takibi: • Girişte mahkumlar, tutuklular bir kez akciğer filmi çekilerek ve semptomatik açıdan değerlendirilir. • Yılda bir kez cezaevinde TB taraması yapılır. • Diğer zamanlarda TB semptomu olan, özellikle 2 hafta üzerinde öksürüğü olan kişilerin 3 kez balgamı analiz edilir. Akciğer filmi çekilmesi önerilir. • Mümkünse hasta, TB açısından tetkik edilmek üzere hastane ya da VSD’ye gönderilir.

38. Ceza ve Tutukevlerinin TB için Risk Grubu olması nedenleri; • Hastaların geç saptanması ve yetersiz tedavisi • Aşırı kalabalık • Yetersiz havalandırma • Kötü beslenme • Fiziksel / duygusal stresler • Uyuşturucu kullanımı vb. nedenler • WHO, 2000

39. Cezaevinde ve tutukevinde tanı alan TB hastasının tedavisi: • TB hastası saptanınca, bulaştırıcılığı kaybolana kadar hastanede tedavi edilmesi önerilir. • Tedavinin tüm süresince hastanın ilaçları DGT ile içmesi sağlanır. Cezaevi ve tutukevinde DGT uygulaması kurum hekimince sağlanır. • Tedavi süresince yapılması gerekenler ilgili VSD ile birlikte düzenlenir.

40. Mobil Tarama Ekipleri ve Faaliyet Gösterdikleri İller, 2010 Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

41. Mobil Tarama Ekipleri tarafından2010 yılında 328 Cezaevi, 56 Huzurevi ve 25 Çocuk Yuvasının içinde bulunduğu toplam 844 kurumda tarama gerçekleştirilmiştir. Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

42. Türkiye’deki Bazı Cezaevi Çalışmaları • Kıter G ve ark. Nazilli Cezaevi 1997-2001Int J Tuberc Lung Dis. 2003 • Nazilli cezaevi Prevalans 341/100.000 • İnan A.S. ve ark. IX.yıllık kongre Toraks • 2005 yılında Ankara Cezaevlerinde yapılan tarama nokta prevalansı 198/100.000 • Abakay.A ve ark. Dicle Tıp Dergisi Mardin Cezaevi 2006 • Mardin cezaevi insidans 395/100.000 • Öngen G.ve ark. XI.yıllık kongre Toraks • Ocak 2006-2007 tarihleri arasında Marmara bölgesindeki 10 cezaevi taranmış prevalans 108/100.000

43. Dünyadaki Cezaevlerinde Tüberküloz Cezaevlerinde TB konulu, 1997-2007 arasındaki yayınlar DSÖ tarafından incelenmiş; Ülke Prevalans(100.000) Rusya 4560 Fransa 215 22 ülke ortalaması: 373 Türkiye 341 Tayland 568 Taiwan 259 Zambia 4000 Pakistan 4600 Bostswana 3797 Literature Review on TB Control in Prisons 11/18/2008

44. Sağlık çalışanlarında TB • ABD, Kanada ve TB kontrolünde başarılı bazı batılı ülkelerde artmış risk bulunamamış. • Gelişmekte olan ülkelerde ve yüksek TB insidansına sahip ülkelerde riskin arttığı gösterilmiş.

45. Türkiye’den bazı çalışmalar • Heybeliada GHH’de 1997 yılında sağlık çalışanlarında prevalans yüzbinde 500 • İzmir’de Dokuz Eylül Tıp F, Ege Tıp F, Göğüs Hastanesi ve Atatürk Eğitim H.’de 1986-1998 yıllarını kapsayan taramada 6156 kişide 59 TB hastası personel, göğüs kliniklerinde risk 6.37 kez fazla ve hemşirelerde doktorlara göre daha fazla bulunmuştur. • Yedikule Göğüs H. çalışanlarında eğitim hastanesi çalışanlarına göre risk 7.5 kat fazla

46. Sağlık çalışanlarda TB’u azaltmak için yapılması gerekenler • İdari, çevresel ve kişisel önlemler alınmalı • Sağlık kurumlarında çalışanlar işe başlarken TDT ve akciğer filmiyle taranmalı • Çalışanların sağlık kayıtları düzenli tutulmalı, ve periyodik muayeneler aksatılmamalı • Konversiyon saptananlara ilaçla koruma verilmeli

47. Teşekkürler...